Mẫu phụ lục IV (Mẫu số 07 - Nghị định 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 07 - Phụ lục IV
| ….(1)… | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
| Độc lập - Tự do - Hạnh phúc | |
| Số: ......./……. | ..…(2)...., ngày........tháng........ năm ........ |
QUYẾT ĐỊNH
Về việc áp dụng biện pháp cách ly y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
….(3)…
Căn cứ Luật Phòng bệnh ngày 10 tháng 12 năm 2025;
Căn cứ Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh;
Theo đề nghị của Trưởng khoa ….(4)…
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Áp dụng biện pháp cách ly y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với các cá nhân có tên trong Danh sách kèm theo. Tổng cộng danh sách có: ........ người.
Điều 2. Thời gian bắt đầu cách ly y tế và địa điểm (số buồng/khoa) được quy định cụ thể cho từng cá nhân tại Danh sách đính kèm.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 4. Các cá nhân có tên tại Điều 1 và các đơn vị, cá nhân liên quan có trách nhiệm thi hành Quyết định này.
| Nơi nhận: - Như Điều 4; - Lưu: VT, ... | NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
Phụ lục
DANH SÁCH CHI TIẾT
(Kèm theo Quyết định số: ..../QĐ-.... ngày ..../..../20...)
| STT | Họ và tên | Năm sinh | Số định danh/ Hộ chiếu | Địa chỉ cư trú | Chẩn đoán/ Lý do cách ly | Thời gian bắt đầu | Số buồng/ Khoa | Thời gian đề nghị |
| 1 | ||||||||
| 2 |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.