Mẫu phụ lục V (Mẫu số 11 - Nghị định 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 11 - Phụ lục V

(kích thước 297 × 210 mm)

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ

THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT

Health Quarantine Declaration of Corpse, Bones, Body ash

Họ tên người khai/Name of declarant ................................................................

Địa chỉ/Address....................................................................................................

Quan hệ với người chết/Declarant’s relation to deceased...................................

Họ tên người chết/Name of deceased.....................Nam/Male ☐ Nữ/Female ☐

Ngày sinh/Date of birth.........................Ngày chết/Date of death........................

Quốc tịch/Nationality............................Nơi chết/Place of death ........................

Nguyên nhân chết (nếu là thi thể)/Cause of death (for corpse only)...................

Chuyển từ/Transported from...........................Đến/Arrival.................................

Có xác nhận bảo đảm vệ sinh thi thể không?/Is there an official letter of local of authorized unit confirming on sanitary of corpse?

Có/Yes  Không/No 

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời khai này/I certify that the declaration given on this form is correct and complete to the best of my knowledge and belief.

Ngày ..... tháng .... năm ...........

Date….month….year (dd/mm/yyyy)

Người khai (ký, ghi họ và tên)

Signature and fullname of the declarant

Ngày/Date:…………….giờ/hour …………

Ý kiến của kiểm dịch viên y tế/Recommendation of health quarantine officer ……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Kiểm dịch viên y tế/health quarantine officer

Ký và đóng dấu/Signature and stamp