Mẫu phụ lục V (Mẫu số 01 - Nghị định 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 01 - Phụ lục V

(Kích thước 297 × 105 mm, co gọn trong một trang giấy)

(mặt trước)

TỜ KHAI Y TẾ ĐỐI VỚI NGƯỜI

Đây là tài liệu quan trọng, thông tin của Anh/Chị sẽ giúp cơ quan y tế liên lạc khi cần thiết để phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm

 Họ tên (viết chữ in hoa): …………………………………………………….…

 Năm sinh: …………… Giới tính: …………….. Quốc tịch: ……………….…

 Số định danh cá nhân/CC/CCCD/Hộ chiếu, giấy thông hành hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế:……………... ………………………………………………

Thông tin đi lại: Tàu bay  Tàu thuyền  phương tiện đường bộ  Khác (ghi rõ):…………….………………….……………………………………………….

Số hiệu phương tiện:………………… Số ghế (nếu có):…………………………

Ngày khởi hành: ......./......../.................. Ngày nhập cảnh: ......./......../...................

Địa điểm khởi hành (tỉnh/quốc gia):…………………………….………………..

Địa điểm nơi đến (tỉnh/quốc gia):…………………….…………………………..

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào không? (nếu có ghi rõ): …………………..………………………………………………

Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam

 Địa chỉ nơi ở tại Việt Nam ....................................................................................

 Điện thoại:………………………………………Email: .....................................

Trong vòng 14 ngày (tính đến thời điểm làm thủ tục xuất cảnh, nhập cảnh, quá cảnh) Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không?

Liệt kê tên vắc xin hoặc sinh phẩm y tế đã sử dụng: ........................................

Tiền sử phơi nhiễm: Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có:

Tôi cam kết những thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp sai thông tin có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng.

HƯỚNG DẪN

Thông tin này để làm thủ tục nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh và bảo vệ sức khỏe của Anh/Chị

 Họ tên (viết chữ in hoa): ………………………………………………………….  Tên tỉnh hoặc thành phố hoặc vùng lãnh thổ hoặc quốc gia xuất phát: ………….

Điện thoại đường dây nóng của Bộ Y tế: ...................

(mặt sau)

MEDICAL DECLARATION FORM

This is important document, your information is vital to allow health authorities contact you to prevent communicable diseases

 Full name (BLOCK LETTERS): . ........................................................................

 Date of Birth: …………………… Gender: …………….. Nationality: .............

 ID/Passport number or other legal document: .....................................................

Travel information: Aircraft  Ship/Vessel  Ground vehicle  Other (clarify): …….…………………………………………………………………….

Transportation No.:…………….............…… Seat No.:………………………….

Departure date: ......./......../................. Immigration date: ......./......../.....................

Place of departure (province/country): ……………………….…………………..

Place of destination (province/country): ..………….…………………………….

In the past 14 days, have you been to any province/city/territory/country? If yes, where?: .......................................................................................................... …….

Contact information in Viet Nam

 Staying address: ........................................................................................... …….

 Tel./Mob.: ………………………….Email: ……………………………………

Do you have or have you experienced any of the following symptoms currently or during the past 14 days (until the date of entry/exit/transit)?

List of vaccines or biologicals used: ....................................................................

History of exposure: During the last 14 days, did you:

The information I have given is true, correct and complete. I understand failure to answer any question may have serious consequences.

GUIDANCE

Passenger uses this part for entry/exit/transit clearance and for protection of your health

 Full name (BLOCK LETTERS): ……………………………………………

 Province/City/Territory/Country of departure: ………………………………