Mẫu phụ lục V (Mẫu số 14 - Nghị định 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 165/2026/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 15/05/2026 Cập nhật 14/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 14 - Phụ lục V

(kích thước 297 × 210 mm)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM

Số/No /

Independence - Freedom – Happiness

Ngày tháng năm Date(dd/mm/yyyy)

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH Y TẾ

MẪU BỆNH PHẨM, MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI

Health Quarantine Certificate of microorganism sample, tissues, human

body organs

Họ tên người khai/Name of the declarant.........…............……....…….............

Tổ chức/ Name of Organization.........…............……....……............................

Địa chỉ/Address ........………..........…Quốc tịch/Nationality.............….....….....

STT No.	Danh mục Item	Số lượng Quantity	Quy cách đóng gói Package form	Ghi chú Notes
1
2
Tổng cộng/Total

Địa chỉ xuất phát/Departure address..................................................................

Được vận chuyển qua cửa khẩu/Transported through check point.......................

Địa chỉ nơi đến/Arrival address..........................................................................

Mục đích nhập, xuất khẩu/Purpose of import/export.......….............................

..................................................................................................................................

Căn cứ Nghị định số …../……./NĐ-CP ngày …… tháng …. năm ………. của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh và sau khi xem xét các giấy tờ liên quan theo quy định hiện hành, kết quả kiểm tra y tế, kết quả xử lý y tế, tổ chức kiểm dịch y tế cho phép chuyên chở qua biên giới vật phẩm với tên, số lượng và mục đích sử dụng nêu trên qua cửa khẩu ………………………………………………………………………...

Based on Decree No. ……/……../NĐ-CP of the Government of Viet Nam dated ……/…./………. on implementing the Law on Diseases Prevention and the related documents conformed to current regulations, results of the sanitary examination, results of the treatment, the Health Quarantine Unit issues a Certificate for import - export of this product through border gate of ………………………….

Kiểm dịch viên y tế/ký và đóng dấu

Health Quarantine Officer/Signature and stamp

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm b Nghị định 165/2026/NĐ-CP
b) Trường hợp mẫu bệnh phẩm bảo đảm điều kiện về đóng gói, bảo quản, vận chuyển, tình trạng vệ sinh thì kiểm dịch viên y tế cấp giấy chứng nhận kiểm dịch y tế theo Mẫu số 14 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này, kết thúc kiểm dịch y tế;