Mẫu phụ lục V (Mẫu số 06 - Nghị định 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 06 - Phụ lục V

(kích thước 297 × 210 mm)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM

Số/No /

Independence - Freedom – Happiness

Ngày tháng năm Date(dd/mm/yyyy)

BIÊN BẢN KIỂM TRA VỆ SINH TÀU BAY

INSPECTION REPORT FOR AIRCRAFT

I – THÔNG TIN CHUYẾN BAY/GENERAL INFORMATION

Tên hãng/Operation…………................……………………………………

Chuyến bay số/Flight No ...................................... Ngày/Date ...........................

Xuất phát từ/Departure from: …………………..... Đến/Arrival at

........................

Tổng số nhân viên/Total of crew……Tổng số hành khách/Number of passengers…

II – KẾT QUẢ KIỂM TRA/INSPECTION RESULT

1. Vệ sinh chung và dấu vết của véc tơ và nguồn truyền bệnh/Aircraft sanitation

and evidence of vector and reservoirs

Buồng lái/Pilot cabin …………………………………………………………….

Khoang hành khách/Passenger cabin ……………………………………………

Khoang chứa thực phẩm/Aircraft kitchen ………………………………………..

Khoang hành lý/Cargo compartment …………………………………………….

Khu vực khác/Other areas ……………………………………………………….

2. Có sử dụng các biện pháp diệt véc tơ, côn trùng, vệ sinh tàu bay?/Had carried

3. Ý kiến của Kiểm dịch viên y tế/Recommendation of health quarantine officer

.................................................................................................................................