Mẫu phụ lục V (Mẫu số 09 - Nghị định 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 09 - Phụ lục V
(kích thước 297 × 210 mm)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Số/No /
Independence - Freedom – Happiness
Ngày tháng năm Date(dd/mm/yyyy)
GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM TRA/XỬ LÝ Y TẾ
HÀNG HOÁ, PHƯƠNG TIỆN VẬN CHUYỂN ĐƯỜNG BỘ,
ĐƯỜNG SẮT, ĐƯỜNG HÀNG KHÔNG
Certification of health inspection and control for conveyances and cargo (for land transportation, railway, airway)
1. Phần kiểm tra và xử lý y tế hàng hoá/For cargo
Nơi đi/Departure...................................Nơi đến/Arrival.........................................
Đến cửa khẩu/Name of entry point...........................................................................
Tên chủ hàng/Name of the goods owner .................................................................
Địa chỉ/Address........................................................................................................
| STT Item | Kiểm tra y tế Health inspection | Xử lý y tế Health control | Ghi chú Note (Trọng lượng Gross weight) | |||
| Hàng hóa được kiểm tra Inspected goods | Kết quả phát hiện Evidences | Hàng hóa được xử lý Treated parts | Biện pháp xử lý Applied measures | Kết quả Attained results | ||
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| … | ||||||
2. Phần kiểm tra và xử lý y tế phương tiện/For conveyance
Tên phương tiện vận chuyển/Name of conveyance ….............. Biển số/Registration No.
Trọng tải/Load capacity …………. ……………………………………………….
Quốc tịch, hãng/Nationality, agent................
Tên chủ phương tiện/Tên chủ hàng/Name of the conveyance operator/Name of the
goods owner……………………………………………………………………………..
Địa chỉ/Address........................................................................................................
Đến cửa khẩu/Name of Point of entry......................................................................
| STT Item | Kiểm tra y tế Health inspection | Xử lý y tế Health control | Ghi chú Note | |||||
| Phương tiện/ các bộ phận được kiểm tra Inspected conveyan ce/parts | Kết quả phát hiện Evide nces | Số nhân viên Number of staff | Số lượng hành khách/N umber of passengers | Phương tiện/các bộ phận được xử lý Treated conveyance/ parts | Biện pháp xử lý Applied measures | Kết quả Attained results | ||
| 1 | ||||||||
| 2 | ||||||||
| … | ||||||||
Tổ chức kiểm dịch y tế chứng nhận hàng hóa, phương tiện vận chuyển trên đã được
kiểm tra/xử lý y tế vào ngày ghi ở trên. Được phép qua cửa khẩu: ...................................
The Health Quarantine Unit certifies that the above conveyance, goods have been given health inspection/control on the date as above and permission to pass through this point of
entry.
Kiểm dịch viên y tế/ký và đóng dấu
Health Quarantine Officer/Signature and stamp
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Nghị định 165/2026/NĐ-CP
a) Đối với tàu bay: khai báo, nộp thông tin chung hàng không theo Mẫu số 03 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này; cung cấp Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế (nếu có) theo Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này cho tổ chức kiểm dịch y tế trước khi phương tiện vận chuyển nhập cảnh, xuất cảnh, quá cảnh;
-
Điểm c Nghị định 165/2026/NĐ-CP
…chuyển đường bộ, đường sắt: khai báo, nộp thông tin khai báo y tế hàng hóa, phương tiện vận chuyển theo Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này và Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế theo Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này (nếu có) trước khi phương tiện qua cửa khẩu;
-
Điểm c Nghị định 165/2026/NĐ-CP
c) Sau khi kiểm tra thực tế không phát hiện đối tượng quy định tại điểm d khoản 2 Điều 20 Luật Phòng bệnh thì cấp giấy chứng nhận kiểm tra y tế theo mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này và kết thúc quy trình kiểm dịch y tế;
-
Điểm đ Nghị định 165/2026/NĐ-CP
… kiểm tra thực tế và nêu rõ lý do cho người khai báo y tế trong kiểm dịch y tế biết, thời gian gia hạn không quá 01 giờ. Sau khi hoàn thành kiểm tra y tế, kiểm dịch viên y tế cấp giấy chứng nhận theo Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này và kết thúc quy trình kiểm dịch y tế.
-
Điểm a Nghị định 165/2026/NĐ-CP
… bằng đường bộ, đường sắt, đường hàng không: khai báo, nộp thông tin khai báo y tế hàng hóa theo Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này, Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế (nếu có) theo Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này cho tổ chức kiểm dịch y tế trước khi hàng hóa nhập khẩu, xuất khẩu, quá cảnh;
-
Điểm d Nghị định 165/2026/NĐ-CP
d) Trường hợp hàng hóa không thuộc đối tượng theo quy định tại điểm d khoản 2 Điều 20 Luật Phòng bệnh, kiểm dịch viên y tế cấp giấy chứng nhận theo Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này và kết thúc kiểm dịch y tế;
-
Điểm đ Nghị định 165/2026/NĐ-CP
…g quá 01 giờ đối với lô hàng hóa dưới 10 tấn, không quá 03 giờ đối với lô hàng hóa từ 10 tấn trở lên. Sau khi hoàn thành kiểm tra y tế kiểm dịch viên y tế cấp Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế theo Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này, kết thúc quy trình kiểm dịch y tế.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.