Mẫu văn bản đề nghị cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do (Mẫu số 12 - Nghị định 169/2018/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 12

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

......¹......, ngày ... tháng ... năm 20...

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do trang thiết bị y tế đã có số đăng ký lưu hành

Kính gửi: Bộ Y tế (Vụ Trang thiết bị và Công trình y tế).

1. Đơn vị đăng ký:

1.1. Tên đơn vị: ..................................................................................................................

1.2. Địa chỉ trụ sở: ² ............................................................................................................

Điện thoại: ..............................................................................  Fax: ..................................

2. Đơn vị sản xuất:

2.1. Tên đơn vị: ...................................................................................................................

2.2. Địa chỉ trụ sở (theo đăng ký kinh doanh): .....................................................................

Điện thoại: ..............................................................................  Fax: ....................................

Để đáp ứng yêu cầu của nước nhập khẩu, công ty chúng tôi đề nghị Bộ Y tế cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do (CFS) đối với các trang thiết bị y tế sau:

Cơ sở đăng ký trang thiết bị y tế cam kết:

1. Cung cấp đầy đủ thành phần hồ sơ và nội dung thông tin hồ sơ cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do trang thiết bị y tế là chính xác, hợp pháp và theo đúng quy định. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử phạt theo quy định của pháp luật.
2. Bảo đảm và duy trì các điều kiện đã công bố trong quá trình sản xuất

__________________

¹ Địa danh

² Ghi theo địa chỉ trên giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh