Mẫu văn bản đề nghị điều chỉnh thông tin trong chứng chỉ hành nghề phân loại trang thiết bị y tế (Mẫu số 18 - Nghị định 169/2018/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 18

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

......¹…..., ngày ... tháng ... năm 20...

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH

Thông tin trong chứng chỉ hành nghề phân loại trang thiết bị y tế

Điều chỉnh lần: .........

Kính gửi: Bộ Y tế

1. Chứng chỉ hành nghề phân loại đã được cấp số: ............./BYT-CCHNPL. Ngày cấp ................................

2. Thông tin đã đăng ký:

- Họ và tên người thực hiện phân loại: ................................................................................

- Số CMND/căn cước công dân/ hộ chiếu: ........., ngày cấp ............, nơi cấp ....................

- Phạm vi thực hiện phân loại: .............................................................................................

- Số chứng nhận đã qua đào tạo: ................................. , ngày cấp ....................................

Đề nghị được điều chỉnh:

3. Nội dung xin điều chỉnh: ……………….²...........................................................................

4. Lý do xin điều chỉnh: .........................................................................................................

5. Thông tin cần cập nhật:

- Họ và tên người thực hiện phân loại: .................................................................................

- Số CMND/căn cước công dân/ hộ chiếu: ...........................................................................

- Số chứng nhận đã qua đào tạo: ................................. , ngày cấp .....................................

Tôi cam kết:

Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam;

Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của nội dung hồ sơ đề nghị điều chỉnh này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

__________________

¹ Địa danh

² Khai nội dung cần điều chỉnh: Tên, số chứng minh nhân dân, căn cước công dân, hộ chiếu.