Mẫu phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện phân loại trang thiết bị y tế (Mẫu số 01 - Nghị định 169/2018/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẩu số 01
MẪU BÁO CÁO KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG
KINH DOANH TRANG THIÉT BỊ Y TẾ
Chủ sở hữu số lưu hành CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ...1..., ngày tháng năm 20
BÁO CÁO KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG KINH DOANH
TRANG THIẾT BỊ Y TẾ
Kính gửi: Bộ Y tế (Vụ Trang thiết bị và Công trình y tế).
Tên Chủ sở hữu số lưu hành:
Mã số thuế hoặc số giấy phép thành lập Văn phòng đại diện:
Địa chỉ:
Điện thoại: Fax:
Tên người đại diện hợp pháp của cơ sở:
Điện thoại liên hệ: Điện thoại di động:
.... “Chủ sở hữu sổ lưu hành” .... báo cáo kết quả hoạt động kinh doanh trong thời hạn được cấp số lưu hành trang thiết bị y tế như sau:
| TT | Tên trang thiết bị y tê | Chủng loại | số lượng | Hãng/ Nước sản xuất | Hãng/ Nước chủ sở hữu | Năm sản xuất | Số lưu hành |
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| • •• |
Các nội dung khác: 1. Các lỗi xảy ra trong quá trình lưu hành: 2. Các thay đổi trong thời gian lưu hành: 3. Liệt kê tên cơ sở y tế đã sử dụng trang thiết bị y tế:
Cơ sở xin bảo đảm những nội dung trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin đã kê khai nêu trên.
TÊN Cơ SỞ
SỐ:
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.