Mẫu văn bản đề nghị nhập khẩu trang thiết bị y tế có chất ma túy và tiền chất (Mẫu số 13 - Nghị định 169/2018/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 13
|
TÊN CƠ SỞ ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| Số: .................... | . |
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ NHẬP KHẨU TRANG THIẾT BỊ Y TẾ CÓ CHẤT MA TÚY VÀ TIỀN CHẤT
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên doanh nghiệp nhập khẩu (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): ........................................
Địa chỉ (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): ............................................................................
| STT | Tên trang thiết bị y tế, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Hoạt chất, hàm lượng/ nồng độ | Số đăng ký lưu hành (nếu có) | Đơn vị tính | Hạn dùng | số lượng | Tên chất ma túy và tiền chất | Tổng khối lượng chất ma túy và tiền chất (quy ra gam) | Tên & địa chỉ cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất(1) | Tên & địa chỉ cơ sở xuất khẩu - Tên nước xuất khẩu(2) 14 15 | Ghi chú |
| 1 | |||||||||||
| 2 |
Cửa khẩu dự định sẽ nhập khẩu (ghi rõ tên sân bay, hải cảng): .........................................
1. Mục đích nhập khẩu: ........................................................................................................
2. (Cơ sở nhập khẩu) cam kết:
- Chịu trách nhiệm bảo đảm về chất lượng, chủng loại, số lượng trang thiết bị y tế có chất ma túy và tiền chất nhập khẩu.
- Bảo đảm sử dụng trang thiết bị y tế có chất ma túy và tiền chất được nhập khẩu theo đúng mục đích.
Nếu vi phạm xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
Nơi nhận: - Bộ Y tế; - Lưu tại đơn vị. |
........, ngày .... tháng .... năm .... Người đại diện hợp pháp của cơ sở/Người được ủy quyền (Ký tên, ghi họ tên đầy đủ, chức danh) Xác nhận bằng dấu hoặc chữ ký số |
__________________
(1) Phải ghi đầy đủ, chi tiết.
(2) Phải ghi đầy đủ, chi tiết.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.