Mẫu phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố tiêu chuẩn áp dụng của trang thiết bị y tế thuộc loại A (Mẫu số 03 - Nghị định 169/2018/NĐ-CP của Chính phủ)

Mau số 03

SỞ Y TẾ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ² , ngày.... tháng,.... năm 20...

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ công bố tiêu chuẩn áp dụng của trang thiết bị y tế thuộc loại A

1. Tên cơ sở công bố:
2. Địa chỉ:
3. Số văn bản đề nghị của cơ sở: Ngày:
4. Trang thiết bị y tế thuộc loại A:

Tên trang thiết bị y tế:

Chủng loại/mã sản phẩm:

Tên cơ sở sản xuất:

Địa chỉ cơ sở sản xuất:

Tiêu chuẩn áp dụng: J

1. Thông tin về chủ sở hữu trang thiết bị y tế: Tên chủ sở hữu:

Địa chỉ chủ sở hữu:

1. Thông tin về cơ sở bảo hành: Tên cơ sở:

Địa chỉ: •:

Điện thoại cố định: Điện thoại di động:

1. Thành phần hồ sơ: