Mẫu văn bản đề nghị xuất khẩu trang thiết bị y tế có chất ma túy về tiền chất (Mẫu số 15 - Nghị định 169/2018/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 15
|
TÊN CƠ SỞ ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| Số: .................... | . |
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ XUẤT KHẨU TRANG THIẾT BỊ Y TẾ CÓ CHỨA CHẤT MA TÚY VÀ TIỀN CHẤT
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên cơ sở xuất khẩu (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): ..........................................................
Địa chỉ (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): ................................................................................
(Tên cơ sở xuất khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xem xét cấp phép xuất khẩu các trang thiết bị y tế sau để ..................................................................................................................................................................................
| STT | Tên trang thiết bị y tế, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Hoạt chât, hàm lượng/ nồng độ | Số đăng ký lưu hành, giấy phép nhập khẩu | Đơn vị tính | số lượng | Tên nguyên liệu là chất ma tứy và tiền chất | Tổng số khối lượng nguyên liệu là chất ma túy và tiền chất tính ra gam | Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất | Tên, địa chỉ cơ sở nhập khẩu - Tên nước nhập khẩu |
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 |
Cửa khẩu dự định sẽ xuất khẩu (ghi rõ tên sân bay, hải cảng): ........................................ Chú ý: Tên và địa chỉ của cơ sở sản xuất, cơ sở xuất khẩu phải ghi đầy đủ, chi tiết.
|
Nơi nhận: - Bộ Y tế; - Lưu tại đơn vị |
........, ngày .... tháng .... năm .... Người đại diện hợp pháp của cơ sở/Người được ủy quyền (Ký tên, ghi họ tên đầy đủ, chức danh) Xác nhận bằng dấu hoặc chữ ký số |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.