Mẫu văn bản đề nghị xuất khẩu nguyên liệu sản xuất trang thiết bị y tế có chất ma túy và tiền chất (Mẫu số 16 - Nghị định 169/2018/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 169/2018/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 31/12/2018 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Văn bản ban hành mẫu này đã hết hiệu lực — được thay bằng Nghị định 98/2021/NĐ-CP. Hãy kiểm tra văn bản mới trước khi nộp.

Mẫu số 16

TÊN CƠ SỞ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ....................	.

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ XUẤT KHẨU NGUYÊN LIỆU SẢN XUẤT TRANG THIẾT BỊ Y TẾ CÓ CHỨA CHẤT MA TÚY VÀ TIỀN CHẤT

Kính gửi: Bộ Y tế.

Tên cơ sở xuất khẩu (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): ..........................................................

Địa chỉ (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): ................................................................................

(Tên cơ sở xuất khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xem xét cấp phép xuất khẩu nguyên liệu sau để ........................................

STT	Tên nguyên liệu	Đơn vị tính	số lượng	Tiêu chuẩn chất lượng	Số giấy phép nhập khẩu	Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất	Tên, địa chỉ cơ sở nhập khẩu - Tên nước nhập khẩu
1
2
3

Cửa khẩu dự định sẽ xuất khẩu (ghi rõ tên sân bay, hải cảng): ........................................

Chú ý: Tên và địa chỉ của cơ sở sản xuất, cơ sở xuất khẩu phải ghi đầy đủ, chi tiết.

Nơi nhận:
- Bộ Y tế;
- Lưu tại đơn vị

........, ngày .... tháng .... năm ....
Người đại diện hợp pháp của cơ sở/Người được ủy quyền
(Ký tên, ghi họ tên đầy đủ, chức danh)
Xác nhận bằng dấu hoặc chữ ký số