Mẫu phiếu tiếp nhận điều chỉnh hồ sơ công bố đủ điều kiện sản xuất trang thiết bị y tế (Mẫu số 14 - Nghị định 169/2018/NĐ-CP của Chính phủ)

Mầu số 14

SỞ Y TẾ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: / ¹..., ngày.... thảng.... năm 20...

PHIẾU TIẾP NHẬN

Điều chỉnh hồ sơ công bố đủ điều kiện sản xuất trang thiết bị y tế

Điều chỉnh lần :

1. Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện sản xuất được cấp lần đầu số: ngày / /
2. Thông tin đã đăng ký:

Tên cơ sở công bố:

Địa chỉ:

Số điện thoại liên hệ:

Người phụ trách chuyên môn của cơ sở sản xuất:

1. Điều chỉnh là:

Tên cơ sở công bố:

Địa chỉ:

Số điện thoại liên hệ:

Người phụ trách chuyên môn của cơ sở sản xuất:

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ sơ

(Kỷ tên, ghì họ tên đầy đủ, chức danh)

SỞ Y TÉ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: / ...⁷...., ngày.... thảng.... năm 20...

PHIẾU TIỂPNHẬN

Điều chỉnh hồ so công bố đủ điều kiện mua bán trang thiết bị y tế

Điều chỉnh lần :

1. Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện mua bán đuợc cấp làn đầu số: ngày / Ị
2. Thông tin đã đăng ký:

Tên cơ sở công bố :

Địa chỉ:

Số điện thoại liên hệ:

Cán bộ kỹ thuật của cơ sở mua bán:

1. Điều chỉnh là:

Tên cơ sở công bố:

Địa chỉ:

Số điện thoại liên hệ:

Cán bộ kỹ thuật của cơ sở mua bán:

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ Sơ

(Kỷ tên, ghi họ tên đầy đủ, chức danh)

MẪƯB

Phụ lục V

LOẠI TRANG THIẾT BỊ Y TỂ số 469 /2018/NĐ-CP ^ng^ịhăm 2018 của Chỉnh phủ)

TÊN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ngày tháng năm 20...

BẢN KẾT QUẢ PHÂN LOẠI TRANG THIẾT BỊ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 36/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế;

Căn cứ Nghị định số .../20... /NĐ-CP ngàỵ... tháng... năm 20... của Chính phủ sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định số 36/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế;

Căn cứ Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện phân loại số.... do Bộ Y tế cấp ngày / /20....;

Căn cứ giấy chứng chỉ hành nghề phân loại của người thực hiện phân loại số: /BYT-CCHNPL, ngày cấp: ;

Theo yêu cầu của , có địa chỉ tại , chúng tôi phân loại trang thiết bị y

tế như sau:

Người thực hiện phân loại Người đại diện hợp pháp của cơ sở

(Ký tên, ghi họ tên đầy đủ, chức danh) thực hiện phân loại

(Kỷ tên, ghì họ tên đầy đủ, chức danh)

Xác nhận bằng dấu hoặc chữ ký số Trang thiết bị y tế không là Trang thiết bị trang thiết bị y tế chẩn y tế chẩn đoán in vitro đoán in vitro

Nơi nhận:

-BộYtế;

• Sở Y tế các tỉnh, thành phố;
• Hải quan cửa khẩu;
• Lưu: VT.

MẢƯ

lục VIII

ẬT TRANG THIẾT BỊ Y TỂ ẵìỊđịnh số 169/2018/NĐ-CP

m 2018 của Chỉnh phủ)