Mẫu văn bản đề nghị điều chỉnh thông tin trong phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện mua bán trang thiết bị y tế (Mẫu số 21 - Nghị định 169/2018/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 21
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
......1…..., ngày ... tháng ... năm 20...
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH
Thông tin trong phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện mua bán trang thiết bị y tế
Điều chỉnh lần: ....................
Kính gửi: Sở Y tế
1. Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện mua bán trang thiết bị y tế đã được cấp số: ...................... Ngày cấp: ................
2. Thông tin đã đăng ký:
Tên cơ sở công bố: ...........................................................................................................
Địa chỉ: ..............................................................................................................................
Số điện thoại liên hệ: .........................................................................................................
Người đại diện hợp pháp của cơ sở: ................................................................................
Cán bộ kỹ thuật của cơ sở mua bán: .................................................................................
Đề nghị được điều chỉnh:
3. Nội dung xin điều chỉnh: .................................................................................................
4. Lý do xin điều chỉnh: ......................................................................................................
5. Thông tin cần cập nhật:
Tên cơ sở công bố: ...........................................................................................................
Địa chỉ: ...............................................................................................................................
Số điện thoại liên hệ: .........................................................................................................
Người đại diện hợp pháp của cơ sở: .................................................................................
Cán bộ kỹ thuật của cơ sở mua bán: .................................................................................
Cơ sở xin cam kết:
Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam;
Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của nội dung hồ sơ đề nghị điều chỉnh này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
|
Người đại diện hợp pháp của cơ sở (Ký tên, ghi họ tên đầy đủ, chức danh) Xác nhận bằng dấu hoặc chữ ký số |
__________________
1 Địa danh.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.