Mẫu phiếu tiếp nhận điều chỉnh thông tin hồ sơ công bố đủ điều kiện phân loại trang thiết bị y tế (Mẫu số 13 - Nghị định 169/2018/NĐ-CP của Chính phủ)

Mầu số 13

BỘYTÉ

SỐ: /ĐCTTHSPL

HàNộỉ, ngày.... tháng.... năm 20...

PHIẾU TIẾP NHẬN

Điều chỉnh thông tin hồ sơ công bố đủ điều kiện
phân loại trang thiết bị y tế

Điều chỉnh lần :

1. Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện phân loại được cấp lần đầu số: /BYT-PCBPL, ngày...../ /
2. Thông tin đã đăng ký:

1. Tên cơ sở phân loại:

• Địa chỉ:
• Họ và tên người người đại diện trước pháp luật:
• Số CMND/HỘ chiếu/Căn cước công dân: ngày cấp: nơi

cấp:

1. Họ và tên người thực hiện phân loại:

• Số CMND/HỘ chiếu/ căn cước công dân: ngày cấp: nơi

cấp:

• Phạm vi thực hiện phân loại:
• Chứng chỉ hành nghề phân loại số: /BYT - CCHNPL,

ngày / /

1. Điều chỉnh là:

• ) Tên cơ sở phân loại:

• Địa chỉ: , Điện thoại:
• Họ và tên người đại diện trước pháp luật:
• Số CMND/HỘ chiếu/Căn cước công dân: ngày cấp: nơi cấp:

• ) Họ và tên người thực hiện phân loại:
• Số CMND/HỘ chiếu/ căn cước công dân: ngày cấp: nơi cấp:
• Phạm vi thực hiện phân loại:
• Chứng chỉ hành nghề phân loại số: /BYT - CCHNPL, ngày

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ sơ
(Kỷ tên, ghì họ tên đầy đủ, chức danh)