Mẫu văn bản đề nghị điều chỉnh thông tin trong phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện phân loại trang thiết bị y tế (Mẫu số 19 - Nghị định 169/2018/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 19
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
…...1…..., ngày ... tháng ... năm 20...
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH
Thông tin trong phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện phân loại trang thiết bị y tế
Điều chỉnh lần: .............
Kính gửi: Bộ Y tế
1. Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện phân loại trang thiết bị y tế đã được cấp số: ................/BYT-PCBPL. Ngày cấp: ......................
2. Thông tin đã đăng ký:
Tên cơ sở phân loại: .........................................................................................................
Địa chỉ: ..............................................................................................................................
a) Họ và tên người người đại diện trước pháp luật:
- Số CMND/ Hộ chiếu/ căn cước công dân: ................... Ngày cấp: ........ nơi cấp: .........
b) Họ và tên người thực hiện phân loại: ............................................................................
- Số CMND/ Hộ chiếu/ căn cước công dân: ................... Ngày cấp: ........ nơi cấp: ............
- Loại trang thiết bị y tế đăng ký thực hiện phân loại: ..........................................................
- Chứng chỉ hành nghề phân loại số: ..../BYT - CCHNPL, ngày.../..../.....
Đề nghị được điều chỉnh:
3. Nội dung xin điều chỉnh: ..................................................................................................
4. Lý do xin điều chỉnh: .......................................................................................................
5. Thông tin cần cập nhật:
Tên cơ sở phân loại: ...........................................................................................................
Địa chỉ: ................................................................................................................................
a) Họ và tên người đại diện trước pháp luật: ...........................................................
- Số CMND/ Hộ chiếu/ căn cước công dân: ………. ngày cấp: ………. nơi cấp: ................
b) Họ và tên người thực hiện phân loại: ..............................................................................
- Số CMND/ Hộ chiếu/ căn cước công dân: …….. Ngày cấp: ………… nơi cấp: ................
- Phạm vi thực hiện phân loại: .............................................................................................
- Chứng chỉ hành nghề phân loại số: ........./BYT - CCHNPL, ngày..../...../...........
Cơ sở xin cam kết:
Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam;
Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của nội dung hồ sơ đề nghị điều chỉnh này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
|
Người đại diện hợp pháp của cơ sở (Ký tên, ghi họ tên đầy đủ, chức danh) Xác nhận bằng dấu hoặc chữ ký số |
__________________
1 Địa danh.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.