Mẫu GIẤY ỦY QUYỀN Về việc đứng tên kê khai hưởng chính sách theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ (Mẫu số 04 - Thông tư 104/2024/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày         tháng          năm 20...

GIẤY ỦY QUYỀN

Về việc đứng tên kê khai hưởng chính sách theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường)………………

huyện………..tỉnh (thành phố)………….

Tên tôi là:…………………………………..Năm sinh:…………………………….

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)…………………………………………..

Quê quán:……………………………………………………………………………………….

Nơi thường trú:……………………………………………………………………………..

Là…………………………của Ông (Bà)………………………………………………………….

thuộc đối tượng được thực hiện theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ.

Nay ủy quyền cho Ông (Bà) …………………………………….………quan hệ với đối tượng là……………………………………………………………….. Thường trú tại xã (phường)………… huyện (quận)………………………tỉnh(thành phố)……………………………………………

Chịu trách nhiệm đứng tên kê khai để hưởng chế độ, chính sách.