Mẫu BẢN KHAI CÁ NHÂN (Mẫu số 3A - Thông tư 104/2024/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu 3A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày         tháng......năm 20...

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật)

1. Phần khai về thân nhân của đối tượng:

Họ và tên:………………………..Bí danh:………………………Nam, nữ……………….

Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………………………..

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)…………………………………………

Quê quán:…………………………………………………………………………….

Nơi thường trú:…………………………………………………………………………

Vào Đảng:……………………………………….Chính thức: ……………………………

Thời gian tham gia dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật:……………………………

………………………………………………………………………………………………….

Được vào đơn vị (b, c dân quân, du kích):……………………………………………

Do cấp nào quản lý (ghi rõ):................................................................. về gia đình từ ngày…..tháng……năm………

Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d):…………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………….

Lý do khi về gia đình:……………..…………………………………………………………

Nghề nghiệp sau khi về gia đình:……………………..hiện nay:………………………………..

Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ:……………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Đã được hưởng chế độ, chính sách gì?....................................................................

……………………………………………………………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ……………….

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

BẢNG KÊ THỜI GIAN THỰC TẾ THAM GIA DÂN QUÂN, DU KÍCH TẬP TRUNG, LỰC LƯỢNG LÀM NHIỆM VỤ MẬT

Những người biết được quá trình tham gia dân quân, du kích tập trung, làm nhiệm vụ mật:

1. Họ tên: …………………………Nơi ở hiện tại…………………………………..

Lý do biết: ………………………………………………………………………………….

2. Họ tên:……………………………………………..Nơi ở hiện tại……………………..

Lý do biết:…………………………………………………………………………………

Khai tại………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.