Mẫu BẢN KHAI CÁ NHÂN (Mẫu số 1A - Thông tư 104/2024/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)
Mẫu số 1A
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ
1. Họ và tên:………………… …………….……….; Nam, nữ: ………………….
2. Sinh ngày………………….tháng………………….năm………………….
3. Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ………………….………………
4. Dân tộc: ……………………………….…….; Tôn giáo: ………………….
5. Quê quán: Thôn (ấp, bản, tổ dân phố) …………………. (phường) …………………., huyện (thị, quận) …………………., tỉnh (thành phố) ………………….
6. Nơi thường trú; Thôn (ấp, bản, tổ dân phố)……………xã …………..(phường)………………., huyện (thị, quận)…………………., tỉnh (thành phố) ………………….
7. Ngày vào đảng: ……………………….…………….Chính thức: ………………….
8. Khen thưởng: ……….…………………….…………Kỷ luật: ……….……………
9. Hồ sơ, giấy tờ liên quan còn giữ được: ……….…………………….……………
10. Hiện nay đang hưởng chế độ, chính sách gì: ……….…………………….……
11. Nghề nghiệp hiện nay: ……….…………………….…………………….……
12. Đã được hưởng chế độ bảo hiểm y tế (Đã hưởng □; chưa hưởng □)
13. Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại: ……….…………………….……………
14. Quá trình tham gia dân công hỏa tuyến:
- Đợt 1:
+ Ngày đi: ……….…………………….…………………….…………………….
+ Nơi đi: ……….…………………….…………………….………………………
+ Ngày về: ……….…………………….…………………….………………………
+ Nơi về: ……….…………………….…………………….………………………
+ Cấp huy động tập trung: ……….…………………….…………………….…………………
+ Nhiệm vụ được giao: ……….…………………….…………………….………………………
+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……….…………………….…………………….……………
+ Người chỉ huy……….…………………….…………………….………………
+ Người trong thôn, xã cùng đi: ……….…………………….…………………….……………
+ Người trong thôn, xã cùng về: ……….…………………….…………………….……………
- Đợt 2:
+ Ngày đi: ……….…………………….…………………….………………………
+ Nơi đi: ……….…………………….…………………….………………………
+ Ngày về: ……….…………………….…………………….………………………
+ Nơi về: ……….…………………….…………………….………………………
+ Cấp huy động tập trung: ……….…………………….…………………….……………………
+ Nhiệm vụ được giao: ……….…………………….…………………….………………………
+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……….…………………….…………………….……………
+ Người chỉ huy……….…………………….…………………….………………………
+ Người trong thôn, xã cùng đi: ……….…………………….…………………….……………
+ Người trong thôn, xã cùng về: ……….…………………….…………………….……………
- Đợt 3:
+ Ngày đi: ……….…………………….…………………….………………………
+ Nơi đi: ……….…………………….…………………….………………………
+ Ngày về: ……….…………………….…………………….………………………
+ Nơi về: ……….…………………….…………………….………………………
+ Cấp huy động tập trung: ……….…………………….…………………….……………………
+ Nhiệm vụ được giao: ……….…………………….…………………….………………………
+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……….…………………….…………………….……………
+ Người chỉ huy……….…………………….…………………….………………………
+ Người trong thôn, xã cùng đi: ……….…………………….…………………….………………
+ Người trong thôn, xã cùng về: ……….…………………….…………………….…………
Tổng thời gian tham gia dân công hỏa tuyến: ……năm……tháng.
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
|
…..ngày....tháng....năm 20…. NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên) |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Thông tư 104/2024/TT-BQP
a) Mẫu 1A, 1B, 2A, 2B, 2C, 3A, 3B, 04, 05, 06, 7A, 7C, 8A, 8C, 9A, 9B, 9C, 9E, 10A và 10C ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC được thay thế bằng Mẫu 1A, 1B, 2A, 2B, 2C, 3A, 3B, 04, 05, 06, 7A, 7C, 8A, 8C, 9A, 9B, 9C, 9E, 10A và 10C tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 97 mẫu Chính sách hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.