Mẫu BẢN KHAI CÁ NHÂN (Mẫu số 2A - Thông tư 104/2024/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

 Mẫu 2A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày         tháng          năm 20...

 BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)

Họ và tên:…………………………Bí danh:………………..Nam, nữ………………….

Thuộc đối tượng nguyên là (QN, CAND, CNVC):………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………..

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………………..

Quê quán:……………………………………………………………………………..

Nơi thường trú:……………………………………………………………………..

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay (đối với người đang công tác):……………………….

Đang nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu:…………………………….

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi nghỉ:……………………………………………………..

Nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng); ngày…….tháng……năm…………., đơn vị (c, d, e, f):…………………………..

Tái ngũ (nếu có) ngày……..tháng………năm…………………………………

Ngày, tháng, năm đi chiến trường B, C, K:…………………………………………………….

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:…………………………………………………………

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B,C, K:…………………………………………..

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:............................

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: đi học, công tác (số lần, thời gian):………..;

Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:…………………………………………….

Họ, tên bố:…………………..sinh:……………mất:……………………….

Họ, tên mẹ:……………………………..sinh:……………..mất:……………….

Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975: ……………………………….

Họ, tên vợ (hoặc chồng):……………………………………………………………………

Vợ chồng kết hôn năm:…………………………………………………………………….

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975: ……………………..

Họ, tên các con:

1- ………………………..sinh: ………………………………………………………

2- ………………………..sinh: …………………………………………………….

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:……………….

BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY ĐƯỢC HƯỞNG LƯƠNG

Khai tại…………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.