Mẫu BẢN KHAI CÁ NHÂN (Mẫu số 2A-1 - Thông tư 104/2024/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu 2A-1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày ... tháng ... năm 20....

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị bổ sung hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)

Họ và tên:………………………..……….Bí danh: ………………….……… Nam, nữ:…………….

Thuộc đối tượng là (QN, CAND, TNXP, cán bộ xã, phường):……………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………………………………

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………………………………………

Quê quán:………………………………………………………………………………………………..

Nơi thường trú:………………………………………………………………………………………….

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay (đối với người đang công tác):………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

Đang nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu:…………………………………………

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi nghỉ:……………………………………………………………..

Nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): …………………………………………………………………………….... ngày...tháng...năm ……………….. đơn vị (c, d, e, f): …………………………………………………..

Tái ngũ (nếu có) ngày ... tháng ... năm…………………………………………………………….

Ngày, tháng, năm đi chiến trường B, C, K: ………………………………………………………..

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K: …………………………………………………………

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K: ……………………………………………..

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:

Ngày, tháng, năm được giao làm cán bộ xã (phường) …………………………………….

Ngày, tháng, năm thôi làm cán bộ xã (phường) ……………………………………………..

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc:

+ Đi học, công tác (số lần, thời gian): …………………………………………………………..

+ Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:

Họ, tên bố:……………………………………….sinh: …………………………. mất:………………..

Họ, tên mẹ:…………………………………….sinh: …………………………. mất:………………..

Nghề nghiệp, nơi thường trú của Bố, mẹ trước 30/4/1975: …………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………

Họ tên vợ (hoặc chồng):            ………………………………………………………………………..

Vợ chồng kết hôn năm: …………………………………………………………………………

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975: ……………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

Họ, tên các con:

1- ……………………………………………… sinh:…………………………………………………

2- ……………………………………………… sinh:…………………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:

………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY NHẬP NGŨ, HOẶC LÀM CÁN BỘ XÃ (PHƯỜNG)

Khai tại: …………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.