Mẫu BẢN KHAI THÂN NHÂN (Mẫu số 2B-1 - Thông tư 104/2024/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu 2B-1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày ... tháng ... năm 20....

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị bổ sung hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)

1. Phần khai về thân nhân:

Họ và tên:…………………………………..……….Nam, nữ:…………………………….

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………….

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ………………………………………………………

Quê quán: …………………………………………………………………………………………..

Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………………

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay: ……………………………………………………………….

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ………………………………………………………..

Những người cùng hàng thừa kế gồm: ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên: …………………………………..Bí danh: ……………………...Nam, nữ:………………

Sinh năm …………………………………………………Quê quán: ………………………………….

Hy sinh (hoặc từ trần) ngày, tháng, năm: ……………………………………………………….

Đơn vị (cơ quan) khi hy sinh (từ trần): …………………………………………………………….

Ngày nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): ………………………………………………………….., đơn vị (c, d, e, f): ……………………

Tái ngũ (nếu có) ngày ... tháng ... năm………………………………………………………………..

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K: ………………………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K: ……………………………………………..

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương: ……………….

Cấp bậc, chức vụ khi hưởng lương: …………………………………………………………….

Ngày, tháng, năm làm cán bộ xã (phường): ……………………………………………………

Ngày, tháng, năm thôi làm cán bộ xã (phường) …………………………………………………

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: ………………………………………………..

+ Đi học, công tác (số lần, thời gian): …………………………………………………………….

+ Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc: ……………………………………………..

Đơn vị công tác trước khi về gia đình: …………………………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ khi về gia đình: …………………………………………………………………

Họ, tên bố:……………………………………….sinh: …………………………. mất:……………

Họ, tên mẹ:…………………………………….sinh: …………………………. mất:………………

Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975: …………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

Họ tên vợ (hoặc chồng): …………………………………………………………………………

Vợ chồng kết hôn năm: …………………………………………………………………………

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975: …………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

Họ, tên các con:

1- ……………………………………………… sinh:…………………………………………………

2- ……………………………………………… sinh:…………………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ: …………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY NHẬP NGŨ, HOẶC LÀM CÁN BỘ XÃ (PHƯỜNG)

Khai tại: …………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.