Mẫu GIẤY ỦY QUYỀN Kê khai hưởng chế độ một lần theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP của Chính phủ (Mẫu số 03 - Thông tư 104/2024/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ỦY QUYỀN

Kê khai hưởng chế độ một lần theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP của Chính phủ

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường) …………………..…………………..
huyện…………………..tỉnh (thành phố) …………………..

Tên tôi là: …………………..…………………..Năm sinh: …………………..

Quê quán: …………………..…………………..…………………..………………

Nơi thường trú: …………………..…………………..…………………………….

Nghề nghiệp: …………………..…………………..…………………..…………

Là ………………….. của ông (bà) ………………….. thuộc đối tượng được thực hiện chế độ một lần theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP.

Nay ủy quyền cho ông (bà): …………………..quan hệ với đối tượng là…………………..

…………………..…………………..…………………..…………………..………………

Thường trú tại xã (phường): …………………..…………………..…………………..

huyện (quận) …………………..tỉnh (thành phố) …………………..

Chịu trách nhiệm đứng tên kê khai để hưởng chế độ một lần.