Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ (Mẫu số 01 - Thông tư 104/2024/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

 Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ

Theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ

Kính gửi: (1)……………………………………………………….

Tên tôi là: …………………….Bí danh: …………………….Nam, nữ:…….

Thuộc đối tượng (quân nhân, cơ yếu): …………………….…………………

Ngày, tháng, năm sinh: ……/………/……….Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) …………………….

Quê quán: …………………….…………………….…………………….…………

Nơi thường trú: …………………….…………………….…………………….

Nhập ngũ, tuyển dụng: ngày….tháng…năm….Đơn vị, cơ quan khi nhập ngũ, tuyển dụng (c,d,e,f) …………………….…………………….

Phục viên, xuất ngũ; chuyển ngành; thôi việc: ngày….tháng…năm….;

Tái ngũ: ngày….tháng…năm…., đơn vị (c,d,e,f)…………….……

Phục viên, xuất ngũ: ngày….tháng…năm….

Ngày chấp hành xong án tù giam đối với đối tượng bị tù giam; hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh: ……/………/.……

Đơn vị trực tiếp tham gia chiến đấu (cấp d, e, f....): …………….………………….……

Thời gian trực tiếp tham gia chiến đấu: từ tháng………/…….……đến………/…….……

Địa bàn chiến đấu (huyện, tỉnh): …………….………………….………………….……

Tổng số thời gian công tác có đóng BHXH:…..năm….tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội…………….……năm………tháng.

Cấp bậc, chức vụ, cơ quan, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc; hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh; hoặc bị tòa kết án tù giam: …………….………………….……..

Đã được hưởng chính sách: (2) …………….………………….………………….……

…………….………………….………………….………………….………………….

Đã được hưởng chế độ bảo hiểm y tế hoặc chưa được hưởng chế độ BHYT: …………….……

Giấy tờ kèm theo gồm: …………….………………….………………….……

…………….………………….………………….…………….………….……

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, quyết định cho tôi được hưởng chế độ hưu trí hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP của Chính phủ.

Ghi chú:

(1) - Ủy ban nhân dân xã, phường nơi thường trú.

(2) - Ghi rõ: phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh, bệnh binh, mất sức lao động, hưu trí.