Mẫu BẢN KHAI CÁ NHÂN (Mẫu số 1A - Thông tư 104/2024/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

Căn cứ: Thông tư 104/2024/TT-BQP Bộ Quốc phòng Ban hành 27/11/2024 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu 1A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ

Họ và tên: ............................................ Bí danh: ...................Nam, nữ.

Thuộc đối tượng (quân nhân, cơ yếu): ..................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ......... / .......... /...........

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ...............................................

Quê quán: ………………………………………………………………………………………….

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………..

Vào Đảng: ............................................. Chính thức: .............................

Nhập ngũ, tuyển dụng: Ngày ... tháng ......... năm .... Đơn vị, cơ quan khi nhập ngũ, tuyển dụng (c, d, e, f): …………………………………………………………

Phục viên, xuất ngũ; chuyển ngành; thôi việc: Ngày tháng năm ...

Tái ngũ: Ngày ... tháng ......... năm .... đơn vị (c, d, e, f...) ......................

Phục viên, xuất ngũ: Ngày ... tháng ......... năm .....................................

Nơi phục viên, xuất ngũ; thôi việc: Xã ................... huyện …………………. tỉnh …………………………………………………….

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc: ..............................

Hiện nay đang được hưởng chế độ gì: Hưu trí, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng hoặc chưa được hưởng chính sách gì: .....................................................

Đã thuộc đối tượng được hưởng chế độ bảo hiểm y tế chưa? ..............

Các giấy tờ còn lưu giữ: ...........................................................................

…………………………………………………………………………………………………………….

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC

(Từ khi nhập ngũ, tuyển dụng đến khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc; chuyển ngành)

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Cấp bậc, chức vụ	Đơn vị (c, d, e, f)	Địa bàn công tác (xã, huyện, tỉnh)










Tổng thời gian công tác thực tế trong quân đội, cơ yếu là ............. năm ....... tháng.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Ngày........tháng........năm 20......
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Thông tư 104/2024/TT-BQP
a) Mẫu 1A, 1B, 2A, 2B, 2C, 3A, 3B, 04, 05, 06, 7A, 7C, 8A, 8C, 9A, 9B, 9C, 9E, 10A và 10C ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC được thay thế bằng Mẫu 1A, 1B, 2A, 2B, 2C, 3A, 3B, 04, 05, 06, 7A, 7C, 8A, 8C, 9A, 9B, 9C, 9E, 10A và 10C tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này;