Mẫu BẢN KHAI THÂN NHÂN (Mẫu số 2B - Thông tư 104/2024/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu 2B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày         tháng          năm 20...

 BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)

1. Phần khai về thân nhân:

Họ và tên:………………………………………………………..Nam, nữ……….

Ngày, tháng, năm sinh:............ …………………………………………………………………

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)………………………………………………..

Quê quán:………………………………………………………………………………………

Nơi thường trú:…………………………………………………………………………………….

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:……………………………………………………………..

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:………………………………………………………..

Những người cùng hàng thừa kế gồm:………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên:…………………………………..Nam, nữ………………………

Sinh năm:………………………..Quê quán:………………………………………………..

Hy sinh (hoặc từ trần) ngày, tháng, năm:…………………………………………………….

Đơn vị (cơ quan) khi hy sinh (từ trần):………………………………………………………….

Ngày nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): ngày……tháng…….năm…., đơn vị (c, d, e, f):……………

Tái ngũ (nếu có) ngày…………..tháng…………..năm…………………………

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:……………………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K:………………………………………..

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:……………….

Cấp bậc, chức vụ khi hưởng lương:………………………………………………………..

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: đi học, công tác (số lần, thời gian):……….;

Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:…………………………………………….

Đơn vị công tác trước khi về gia đình:………………………………………………………….

Cấp bậc, chức vụ khi về gia đình:…………………………………………………………….

Họ, tên bố:…………………………………………..sinh:…………………..mất:…………..

Họ, tên mẹ:…………………………………………sinh:………………………..mất:………..

Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975:………………………………

Họ, tên vợ (hoặc chồng):…………………………………………………………………..

Vợ chồng kết hôn năm:………………………………………………………………………

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975:……………………………..

Họ, tên các con:

1- ……………………………..sinh:………………………………………..

2- ……………………………..sinh:……………………………………..

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ: ………………..

……………………………………………………………………………………………………

BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY ĐƯỢC HƯỞNG LƯƠNG

Khai tại……………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.