Mẫu BẢN KHAI CÁ NHÂN (Mẫu số 1B - Thông tư 104/2024/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu 1B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ

Họ và tên:………………………………….Bí danh: …………..……….Nam/nữ.

Ngày, tháng, năm sinh:……../……./…….

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………………….

Quê quán:………………………………………………………………………

Nơi thường trú:…………………………………………………………………

Vào Đảng:…………………………………………Chính thức:………………..

Nhập ngũ: Ngày ... tháng ... năm…….., đơn vị (c, d, e.f...)…………………….

Nơi nhập ngũ: Xã……………………..huyện…………….….tỉnh……………

Tái ngũ: Ngày ... tháng ... năm…….., đơn vị (c, d, e.f...)……………………………

Phục viên, xuất ngũ: Ngày…………..tháng………..năm…………………

Nơi phục viên, xuất ngũ: Xã……………………huyện………….….tỉnh……………..

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ (c,d,e.f...):……………………………

……………………………………………………………………………………………..

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ:……………………………………………

……………………………………………………………………………………….

Đã và đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì):

……………………………………………………………

Các giấy tờ còn lưu giữ:……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC TRONG QUÂN ĐỘI

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.