Mẫu BẢN KHAI CÁ NHÂN (Mẫu số 1B - Thông tư 104/2024/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

Căn cứ: Thông tư 104/2024/TT-BQP Bộ Quốc phòng Ban hành 27/11/2024 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu 1B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ

Họ và tên: ............................................ Bí danh: ...................Nam, nữ.

Thuộc đối tượng (quân nhân; cơ yếu; công nhân, viên chức; chuyên gia; cán bộ xã, phường; thanh niên xung phong; dân quân tự vệ, công an xã): ...

Ngày, tháng, năm sinh: ......... / .......... /........... Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ...............................................

Quê quán: ………………………………………………………………………………………….

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………..

Vào Đảng: ............................................. Chính thức: .............................

Ngày nhập ngũ hoặc tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức : Ngày ... tháng ......... năm ....

Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f) hoặc cơ quan tuyển dụng, tổ chức quản lý:

Phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Ngày ... tháng ......... năm ....

Tái ngũ: Ngày ... tháng ......... năm ...., đơn vị (c, d, e, f...) .................................

Phục viên, xuất ngũ: Ngày ... tháng ......... năm ..................................................

Nơi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Xã ................... huyện …………………. tỉnh …………………………………………………….

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: ............

……………………………………………………………………………………………………

Hiện nay đang được hưởng chế độ gì: Hưu trí, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng hoặc chưa được hưởng chính sách gì: ...........................................................................

Đã thuộc đối tượng được hưởng chế độ bảo hiểm y tế chưa? ...........................

Các giấy tờ còn lưu giữ: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC

(Từ khi nhập ngũ, tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức đến khi về địa phương)

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Cấp bậc, chức vụ, chức danh	Đơn vị (c, d, e, f); tên cơ quan, tổ chức	Địa bàn công tác (xã, huyện, tỉnh)










Tổng thời gian công tác thực tế là ……………. năm ...........tháng. Thời gian trực tiếp tham gia chiến tranh BVTQ, làm nhiệm vụ quốc tế là: ................... năm …………… tháng.