Mẫu số 1B - Thông tư 104/2024/TT-BQP của Bộ Quốc phòng

Mẫu số 1B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối với đối tượng đã từ trần)

I. PHẦN KHAI VỀ THÂN NHÂN CỦA ĐỐI TƯỢNG

Họ và tên:………………….Bí danh:………………….Nam, nữ.

Ngày, tháng, năm sinh; ……………….Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) …………

Quê quán: ……………….……………….……………….……………….

Nơi thường trú: ……………….……………….……………….……………….

Đơn vị, cơ quan công tác hoặc nơi sinh sống hiện nay: ……………….………

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ……………….……………….

II. PHẦN KHAI VỀ ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên đối tượng: …………………………….….; Nam, nữ: ……………….

2. Năm sinh: ……………….……………….……………….……………….

3. Dân tộc: ……………….……………….; Tôn giáo: ……………….……

4. Quê quán: Thôn (ấp, bản, tổ dân phố) ……………….xã (phường) ………………. huyện (thị, quận) ………………., tỉnh (thành phố) ……………….

5. Từ trần: Ngày….tháng…năm….tại: ……………….……………….

6. Hồ sơ, giấy tờ liên quan còn giữ được: ……………….……………….

7. Quá trình tham gia dân công hỏa tuyến:

- Đợt 1:

+ Ngày đi:…………………………………………………………………

+ Nơi đi: …………………………………………………………………

+ Ngày về: …………………………………………………………………

+ Nơi về: …………………………………………………………………

+ Cấp huy động tập trung: …………………………………………………………………

+ Nhiệm vụ được giao: …………………………………………………………………

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ……………………………………………………………

- Đợt 2:

+ Ngày đi: …………………………………………………………………

+ Nơi đi: …………………………………………………………………

+ Ngày về: …………………………………………………………………

+ Nơi về: …………………………………………………………………

+ Cấp huy động tập trung: …………………………………………………………………

+ Nhiệm vụ được giao: …………………………………………………………………

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: …………………………………………………………….

- Đợt 3:

+ Ngày đi: …………………………………………………………………

+ Nơi đi: …………………………………………………………………

+ Ngày về: …………………………………………………………………

+ Nơi về: …………………………………………………………………

+ Cấp huy động tập trung: …………………………………………………………………

+ Nhiệm vụ được giao: …………………………………………………………………

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: …………………………………………………………….

Tổng thời gian tham gia dân công hỏa tuyến:…….năm…….tháng.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Ý KIẾN ỦY QUYỀN VÀ CHỮ KÝ CỦA CÁC THÂN NHÂN CÒN LẠI
(NẾU CÓ)