Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỘT LẦN (Mẫu số 02 - Thông tư 104/2024/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỘT LẦN

Theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ

Kính gửi: (1) …………….………………….………………….……

Tên tôi là: …………….………………….……Năm sinh: …………….…………..

Quê quán: …………….………………….………………….………………….……

Nơi thường trú: …………….………………….………………….…………………

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: …………….………………….………….

Thân nhân của đối tượng gồm: …………….………………….………………….…

…………….………………….………………….………………….…………………

Họ và tên đối tượng: …………….……; sinh năm: …………….…; Nam, nữ:………..

Nhập ngũ, tuyển dụng: ngày……tháng…..năm…..Đơn vị, cơ quan khi nhập ngũ, tuyển dụng (c,d,e,f)

Phục viên, xuất ngũ; chuyển ngành; thôi việc: ngày……tháng.....năm.....Tái ngũ ngày……tháng.....năm.....đơn vị (c,d,e,f)……………..

Phục viên, xuất ngũ: ngày……tháng.....năm.....

Đơn vị trực tiếp tham gia chiến đấu (c,d,e,f....):………………………………..

Thời gian trực tiếp tham gia chiến đấu: từ tháng…………/………..đến…………/………..

Địa bàn chiến đấu (huyện, tỉnh): …………………..…………………..…………………..

Tổng số thời gian công tác có đóng BHXH:…..năm……..tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội………………năm……tháng.

Đã được hưởng chế độ: (2) …………………..…………………..…………………..

…………………..…………………..…………………..…………………..…………

Từ trần….ngày.....tháng….năm….tại…………………..

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, giải quyết chế độ một lần cho ông (bà) …………………..…………………..theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP.

Giấy tờ kèm theo gồm: …………………..…………………..…………………..

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai nêu trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Ghi chú:

(1) - Ủy ban nhân dân xã, phường nơi thường trú.

(2) - Ghi rõ: phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh, bệnh binh, mất sức lao động, hưu trí.