Mẫu BẢN KHAI THÂN NHÂN (Mẫu số 1C - Thông tư 104/2024/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu 1C

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối với đối tượng đã từ trần)

1. Phần khai về thân nhân của đối tượng

Họ và tên:…………………………Bí danh:………………………………Nam/nữ.

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………..

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………………………

Quê quán:…………………………………………………………………………..

Nơi thường trú:……………………………………………………………………..

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:………………………………………………….

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:…………………………………………….

2. Phần khai về đối tượng

Họ và tên: ………………………..Bí danh:……………………………Nam/nữ.

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………..

Quê quán:………………………………………………………………………..

Từ trần: Ngày…….tháng…...năm………tại:…………………………………

…………………………………………………………………………………….

Vào Đảng:………………………………….Chính thức:………………..

Nhập ngũ: Ngày ... tháng ... năm…….., đơn vị (c, d, e.f...)…………………………

Nơi nhập ngũ: Xã…………………huyện…………..………...tỉnh…………………

Tái ngũ: Ngày ... tháng ... năm…………, đơn vị (c, d, e.f...)………………………….

Phục viên, xuất ngũ: Ngày……………….tháng………………năm………………..

Nơi phục viên, xuất ngũ: Xã………………..huyện………………..tỉnh……………

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ (c,d,e.f...):………………………….

……………………………………………………………………………………………

Tổng thời gian công tác trong quân đội:………….năm…………tháng.

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ:……………………………………………….

……………………………………………………………………………………………

Đã được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì):

Các giấy tờ còn lưu giữ:………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Ý KIẾN ỦY QUYỀN VÀ CHỮ KÝ CỦA CÁC THÂN NHÂN CÒN LẠI

XÁC NHẬN
của Ủy ban nhân dân xã (phường)
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)