Mẫu BẢN KHAI THÂN NHÂN (Mẫu số 1C - Thông tư 104/2024/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu 1C

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- 

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối với đối tượng đã từ trần)

1. Phần khai về thân nhân của đối tượng

Họ và tên: .................................................. Bí danh: ......................Nam, nữ.

Ngày, tháng, năm sinh: ....................................... Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ……………………………………………………………………

Quê quán: ................................……………………………………………………………………

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………….

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay: …………………………………………………………….

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là ……………………………………………………..

2. Phần khai về đối tượng

Họ và tên: .................................................. Bí danh: ......................Nam, nữ.

Thuộc đối tượng (quân nhân; cơ yếu, công nhân, viên chức; cán bộ xã, phường; thanh niên xung phong; dân quân tự vệ, công an xã): ………………………………………………………

Năm sinh: …………………………………………………………………………………..

Quê quán: ................................……………………………………………………………………

Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………………..

Từ trần: Ngày ....... tháng .......... năm .............. tại: .........................................

…………………………………………………………………………………………………………

Ngày nhập ngũ hoặc tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức: Ngày ....... tháng .......... năm …

Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f) hoặc cơ quan tuyển dụng, tổ chức quản lý

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hét nhiệm vụ: Ngày ....... tháng .......... năm ..............

Tái ngũ: Ngày ....... tháng .......... năm .............., đơn vị (c, d, e, f...) .....................

Phục viên, xuất ngũ: Ngày ....... tháng .......... năm .............................................

Nơi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Xã .......................................... huyện ......................................... tỉnh .........................................

Tổng thời gian công tác trong quân đội, cơ yếu hoặc tham gia các tổ chức: ................ năm ............... tháng.

Trong đó thời gian trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế: ................ năm ............... tháng (Từ tháng .............. năm ............ đến ......... tháng ……….. năm ………..)

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: ...........

…………………………………………………………………………………………………………

Đã được hưởng chế độ gì: Hưu trí, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng hoặc chưa được hưởng chính sách gì: ……………………………………………………………………………

Các giấy tờ còn lưu giữ: ……………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC

(Từ khi nhập ngũ, tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức đến khi về địa phương)

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Ý KIẾN ỦY QUYỀN VÀ CHỮ KÝ CỦA CÁC THÂN NHÂN CÒN LẠI
(NẾU CÓ)