Mẫu văn bản đề nghị nhập khẩu (Mẫu số 09 - Văn bản hợp nhất 10/VBHN-BYT của Bộ Y tế)

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 10/VBHN-BYT Bộ Y tế Ban hành 05/04/2019 Cập nhật 01/10/2026

Xem trong văn bản gốc

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

……¹….., ngày ….. tháng ….. năm 20...

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ NHẬP KHẨU

Kính gửi: Bộ Y tế (Cục Quản lý môi trường y tế)

Tên đơn vị xin nhập khẩu: .....................................................................

Địa chỉ liên hệ: ......................................................................................

Điện thoại:…………………………………..Fax: ................................

Đề nghị được nhập khẩu chế phẩm dùng trong lĩnh vực gia dụng và y tế như sau:

TT	Tên thương mại	Hàm lượng hoạt chất	Tác dụng của chế phẩm	Đơn vị tính	Số lượng	Tên, địa chỉ nhà sản xuất
	2	3	4

Mục đích nhập khẩu (ghi rõ):………………….⁵ ..............................................

Chúng tôi xin cam kết đảm bảo việc nhập khẩu chế phẩm nêu trên như sau:

1. Đảm bảo hiệu lực, an toàn của chế phẩm cho người sử dụng và môi trường.

2. Bảo đảm sử dụng số chế phẩm được nhập khẩu theo đúng nội dung văn bản đề nghị nhập khẩu.

Nếu vi phạm cam kết nêu trên chúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

	NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
	(Ký trực tiếp, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
¹Địa danh.
²Ghi chính xác tên thương mại.

³Chỉ ghi các hoạt chất và phụ gia có tác dụng cộng hưởng, hàm lượng hoạt chất ghi dưới dạng % và ghi rõ theo khối lượng/thể tích (kl/tt hoặc w/v), khối lượng/khối lượng (kl/kl hoặc w/w) hoặc thể tích/thể tích (tt/tt hoặc v/v) tùy theo tính chất của chế phẩm.

⁴Ghi ngắn gọn tác dụng của chế phẩm và ghi rõ phạm vi sử dụng là gia dụng hay y tế hoặc cả hai. Ví dụ: diệt muỗi dùng trong gia dụng; rửa tay sát khuẩn dùng trong gia dụng và y tế.

⁵Ghi rõ mục đích nhập khẩu để nghiên cứu, viện trợ hay quà tặng...