Mẫu số 1 - Thông tư 11-BYT/TT của Bộ Y tế

Mẫu số 1

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tựdo - Hạnh phúc

ĐƠN XIN ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ
Y HỌC CỔ TRUYỀN DÂN TỘC
(Dùng cho cá nhân, tập thể chẩn trị y học dân tộc)

Kính gửi: Ông Giám đốc Sở Y tế

Thông qua các ông Chủ tịch UBND quận, huyện thị xã, thành phố

và ông Trưởng phòng hoặc Giám đốc Trung tâm Y tế quận, huyện, thị xã, thành phố.

Họ, tên:................................. Tuổi:............

Tên hiệu:............................... Nam, nữ:.......

Sinh quán:.............................

Trú quán:..............................

Địa chỉ hành nghề:...............

Nơi công tác (nếu là cán bộ công nhân viên)...........

Đã làm nghề chuyên môn từ năm............................. (có liên tục ?)

........................ đến năm................... tại...............

chuyên môn gì.........................................................

Chuyên nghiệp hay không chuyên nghiệp................

Giấy phép hành nghề tạm thời số........ ngày......... tháng........ năm........

do Sở Y tế..... cấp.

Nay làm đơn này đề nghị Sở Y tế xét và cấp giấy phép cho tôi được hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bằng y học dân tộc theo phạm vi chuyên môn: (ghi cụ thể: ghi rõ xin chữa bệnh gì? chuyên khoa gì? hay là đa khoa?)

....

....

....

Tôi xin cam đoan làm đúng với khả năng và phạm vi chuyên môn đã được Sở Y tế duyệt, thực hiện đúng những qui định trong Điều lệ khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền dân tộc của Hội đồng Bộ trưởng ban hành.