Mẫu văn bản đề nghị đăng ký lưu hành mới (Mẫu số 04 - Văn bản hợp nhất 10/VBHN-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu số 043
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……1….., ngày ….. tháng ….. năm ……...
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH MỚI
Kính gửi: Bộ Y tế (Cục Quản lý môi trường y tế)
2……………đề nghị đăng ký lưu hành mới chế phẩm như sau:
1.Tên thương mại: ………………..3 ............................................................. 2.Thành phần và hàm lượng hoạt chất (%): ……………4 ............................ 3.Dang chế phẩm: .....................5 ................................................................... 4.Quy cách đóng gói: ………….6 ................................................................. 5.Tên cơ sở sản xuất: ..................................................................................... 6.Địa chỉ nơi sản xuất: …………….Điện thoại:…………Fax: .................... 7.Tên cơ sở đăng ký: .....................................................................................
8. Địa chỉ: .....................................................................................................
9. Điệnthoại:………………………………. Fax: .........................................
10. Tác dụng của chế phẩm:………………7 .................................................
11. Hạn dùng của chế phẩm:…………….8 ...................................................
12. Xin nhập khẩu (nếu có)……………….9 .................................................
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
(Ký trực tiếp, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
| TT | Tên thương mại | Hàm lượng hoạt chất | Đơn vị tính | Số lượng | Tên, địa chỉ nhà sản xuất |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.