Mẫu BẢN KÊ KHAI QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN (Mẫu số 3 - Thông tư 05/BYT-TT của Bộ Y tế)

Mẫu 3

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KÊ KHAI QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN
DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN

I. Hành nghề từ năm nào? Tại đâu và ở đâu lâu nhất? Đã học lớp Đông dược ở đâu? Thời gian học bao lâu? Có giấy chứng nhận do cấp nào cấp? (Sao giấy chứng nhận đó gửi kèm theo).

Nếu có tham gia giảng dạy dược học cổ truyền thì ghi rõ giảng môn gì, ở đâu thời gian nào?

Sở trường về dược học cổ truyền: thuốc sống, thuốc chín, sản xuất CĐHT hay gia truyền...

II. Nội dung hành nghề dược học cổ truyền:

Buôn bán thuốc sống

Buôn bán, bào chế thuốc chín

Buôn bán và bào chế cao đơn hoàn tán

Bào chế sản xuất và bán thuốc gia truyền.

III. Cơ sở kinh doanh phục vụ:

Số người cùng tham gia hành nghề

Cơ sở nhà dành riêng để buôn bán, bào chế, sản xuất thuốc y học cổ truyền.

Vốn kinh doanh .

IV. Kết quả phục vụ:

Số dược liệu sử dụng trong năm(kg)

Thuốc thang (bao nhiêu thang)

Thuốc bột (kg) thuốc hoàn (kg) dạng thuốc nước(lít)

.......

V. Các hoạt đông khác:

VI. Nguyện vọng và đề nghị:

Tôi cam đoan những lời khai trên là đúng.

Ngày tháng năm 19

Người khai

huyện, thị xã, thành phố,

Trung tâm Y tế và Hội YHCT.