Mẫu phiếu tiếp nhận Hồ sơ công bố đủ điều kiện sản xuất chế phẩm (Mẫu số 01 - Văn bản hợp nhất 10/VBHN-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu số 01
| UBND TỈNH.... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
| SỞ YTẾ | Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
| Số: ……./…….. | ……, ngày …. tháng ….. năm 20…. |
PHIẾU TIẾP NHẬN
Hồ sơ công bố đủ điều kiện sản xuất chế phẩm
1. Tên cơ sở sản xuất: ............................................................................
2. Địa chỉ trụ sở: ....................................................................................
3. Địa chỉ nơi sản xuất: ..........................................................................
4. Thành phần hồ sơ:
| 1 | Văn bản công bố đủ điều kiện sản xuất chế phẩm | □ |
| 2 | Bản kê khai nhân sự | □ |
| 3 | Văn bản phân công, bổ nhiệm người chuyên trách về an toàn hóa chất của cơ sở sản xuất | □ |
| 4 | Văn bản phân công người điều hành sản xuất của cơ sở sản xuất (đối với cơ sở sản xuất hóa chất nguy hiểm) | □ |
| 5 | Sơ đồ mặt bằng nhà xưởng, kho | □ |
| 6 | Giấy tờ chứng minh tuân thủ quy chuẩn kỹ thuật về khoảng cách an toàn (đối với hóa chất nguy hiểm) | □ |
| 7 | Danh mục trang thiết bị, phương tiện phục vụ sản xuất và ứng cứu sự cố hóa chất | □ |
| 8 | Bảng nội quy về an toàn hóa chất | □ |
| 9 | Danh mục các biện pháp phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất hoặc kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất |
| NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ | ||
| (Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên) | ||
| Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: | ngày | tháng năm Ký nhận |
| Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: | ngày | tháng năm Ký nhận |
| Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: | ngày | tháng năm Ký nhận |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm b Văn bản hợp nhất 10/VBHN-BYT
b) Sau khi tiếp nhận hồ sơ đầy đủ, Sở Y tế cấp cho cơ sở Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện sản xuất chế phẩm. Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện sản xuất chế phẩm theo Mẫu số 01 tại Phụ lục III ban hành kèm theo Nghị định này.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.