Mẫu văn bản đề nghị đăng ký lưu hành bổ sung (Mẫu số 05 - Văn bản hợp nhất 10/VBHN-BYT của Bộ Y tế)

Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

……¹….., ngày ….. tháng ….. năm ……...

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH BỔ SUNG⁴²

Kính gửi: Bộ Y tế (Cục Quản lý môi trường y tế)

………..²……………..đề nghị đăng ký lưu hành bổ sung chế phẩm như sau:

1. Tên thương mại:…………………..³ .........................................................

2. Thành phần và hàm lượng hoạt chất (%):………………..⁴ ......................

3. Dạng chế phẩm:………………………………⁵ .......................................

4. Quy cách đóng gói:………………………….⁶ .........................................

5. Nội dung đề nghị đăng ký lưu hành bổ sung:…………………..⁷ ............

6. Số đăng ký lưu hành:…………….. có giá trị đến: ....................................

7. Tên cơ sở sản xuất: ....................................................................................

8. Địa chỉ nơi sản xuất:………. Điện thoại:………… Fax: ..........................

9. Tên cơ sở đăng ký: ....................................................................................

10. Địachỉ: .....................................................................................................

11. Điện thoại:………………………………….. Fax: .................................

NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT

(Ký trực tiếp, ghi rõ họ tên và đóng dấu)