Mẫu văn bản công bố đủ điều kiện sản xuất chế phẩm (Mẫu số 01 - Văn bản hợp nhất 10/VBHN-BYT của Bộ Y tế)

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 10/VBHN-BYT Bộ Y tế Ban hành 05/04/2019 Cập nhật 01/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 01¹

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

……¹….., ngày ….. tháng ….. năm 20...

VĂN BẢN CÔNG BỐ

Đủ điều kiện sản xuất chế phẩm

Kính gửi: ………………²………..………

1. Tên cơ sở:......................... .................................................................

Địa chỉ trụ sở:………………………………..³ ....................................

Điện thoại:…………………Fax: ..........................................................

2. Người đại diện theo pháp luật của cơ sở sản xuất:

Họ và tên: ..............................................................................................

Điện thoại cố định:……......… Điện thoại di động: ..............................

Fax:…………………………. Email: ...................................................

3. Địa chỉ nơi sản xuất:………………………………..⁴ ......................

4. Công bố lần đầu □⁵

Công bố lại □số phiếu tiếp nhận …………….⁶……………

5. Các chế phẩm do cơ sở sản xuất:

STT	Tên chế phẩm	Dạng chế phẩm	Quy mô (…....⁷……./năm)	Ghi chú
1
2

Sau khi nghiên cứu Nghị định số .../2016/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 2016 của Chính phủ, chúng tôi công bố cơ sở sản xuất của chúng tôi đủ điều kiện sản xuất chế phẩm và gửi kèm theo văn bản này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1	Văn bản công bố đủ điều kiện sản xuất chế phẩm	□
2	Bản kê khai nhân sự	□
3	Văn bản phân công người điều hành sản xuất (đối với cơ sở sản xuất hóa chất nguy hiểm)	□
4	Sơ đồ mặt bằng nhà xưởng, kho	□
5	Danh mục trang thiết bị, phương tiện phục vụ sản xuất và ứng cứu sự cố hóa chất	□

Cơ sở công bố đủ điều kiện sản xuất chế phẩm xin cam kết về tính chính xác của các tài liệu trong hồ sơ công bố./.

NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT

(Ký trực tiếp, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm b Văn bản hợp nhất 10/VBHN-BYT
b) Sau khi tiếp nhận hồ sơ đầy đủ, Sở Y tế cấp cho cơ sở Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện sản xuất chế phẩm. Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện sản xuất chế phẩm theo Mẫu số 01 tại Phụ lục III ban hành kèm theo Nghị định này.