Mẫu BẢN KÊ KHAI SƠ BỘ QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN Y HỌC CỔ TRUYỀN DÂN TỘC (Mẫu số 3 - Thông tư 11-BYT/TT của Bộ Y tế)

Mẫu số 3

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KÊ KHAI SƠ BỘ QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG
CHUYÊN MÔN Y HỌC CỔ TRUYỀN DÂN TỘC

I. Hành nghề từ năm nào? Tại đâu và ở đâu lâu nhất? Năm nào đã học những lớp đông y (y học cổ truyền dân tộc) nào? Thời gian học bao lâu? Có giấy chứng nhận do cấp nào cấp? (sao giấy chứng nhận đó gửi kèm theo).

Nếu có tham gia giảng dạy YHCTDT thì ghi rõ đã giảng môn gì, ở đâu, thời gian nào ?

Sở trường chữa bệnh gì? Chuyên khoa gì? Biết những phương pháp chữa bệnh gì? Thừa kế hay học được ở đâu?

II. Nội dung hành nghề YHCTDT

Có chẩn trị kê đơn không?

Có những môn thuốc kinh nghiệm gia truyền chữa bệnh gì ?

Có bào chế thuốc sống thành thuốc chín để bốc thuốc không?

Có sản xuất thuốc cao đan hoàn tán không?

III. Cơ sở kinh doanh phục vụ

Số người cùng tham gia hành nghề? (Ghi rõ họ tên lương y, nhân viên giúp việc)

Cơ sở: nhà dành riêng để khám bệnh, để bào chế, bảo quản dược liệu

Phương tiện kỹ thuật hành nghề ?

Vốn kinh doanh ?

IV. Kết quả phục vụ

Số lượng bệnh nhân đến khám bệnh hàng năm? Trong đó người trong tỉnh? người từ các tỉnh khác?

Số bệnh nhân điều trị có kết quả hàng năm ?

Những loại bệnh chữa có kết quả nhất ?

Số dược liệu sử dụng trong năm? (kg)

Trong đó thuốc thang? (bao nhiêu thang)

Thuốc bột (kg) thuốc hoàn (kg) dạng thuốc nước (lít)

V. Hoạt động khác (nếu có)

VI. Nguyện vọng và đề nghị