Mẫu số 58 - Văn bản hợp nhất 02/VBHN-BXD của Bộ Xây dựng

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 02/VBHN-BXD Bộ Xây dựng Ban hành 20/03/2025 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 58

CỤC HÀNG HẢI VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Cảng vụ hàng hải………. Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
____________ ______________________________________
GIẤY PHÉP RỜI CẢNG
PORT CLEARANCE
Giấy phép rời cảng số:…………………………………………..
Tên tàu:……………………………………………………………
Quốc tịch tàu:……………………………………………………..
Dung tích toàn phần:…………………………………………….
Số lượng thuyền viên:…………………………………………..
Số lượng hành khách:…………………………………….........
Hàng hóa trên tàu:………………………………………………
Hàng hóa quá cảnh:……………………………………………..
Rời cảng hồi…….giờ……ngày….tháng…..năm……………...
Có hiệu lực đến…….giờ……ngày….tháng…..năm………….
Cảng đến…………………………………………………………. Cấp…….giờ……ngày…./…../………………………………….
GIÁM ĐỐC

CỤC HÀNG HẢI VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Vietnam Maritime Administration Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Cảng vụ hàng hải………. Socialist Republic of Vietnam
The Maritime Administration Independence - Freedom - Happiness of…….. _________________________________________________
GIẤY PHÉP RỜI CẢNG
PORT CLEARANCE
Tên tàu:………. Quốc tịch tàu:…... Hô hiệu ….. Số đăng ký hành chính: (*)……….…… Name of ship Flag State of ship Call sign ….. Official number
Dung tích toàn phần:…………….Tên thuyền trưởng:………………………….…………. Gross tonnage Name of master
Số lượng thuyền viên:…………..Số lượng hành khách:……………………………………. Number of crews Number of passenger
Hàng hóa trên tàu:…………………………………………………………………………… Cargo
Hàng hóa quá cảnh:………………………………………………………………………….. Transit cargo
Thời gian rời cảng:……..giờ……ngày…….tháng.…..năm….….
Time of departure Date
Cảng đến:…………………………………………………………………………………..... Next port of call
Giấy phép rời cảng này có hiệu lực đến…giờ....ngày….tháng….năm…
This port clearance is valid until
Giấy phép số:………/CV……
N^o
Ngày…..tháng….năm …. Date………
(*) Mục này chỉ khai đối với phương tiện
thủy nội địa. GIÁM ĐỐC
Only for inland waterway ships. Director