Mẫu GIẤY KHAI BÁO Y TẾ (Mẫu số 14 - Văn bản hợp nhất 02/VBHN-BXD của Bộ Xây dựng)

Mẫu số 14

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ

MẪU VI SINH Y HỌC, SẢN PHẨM SINH HỌC, MÔ,

BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI

Health quarantine declaration of microorganism sample,

biological products, tissues, human body organs

Họ tên người khai/Name of the declarant: ……………………………………

Địa chỉ/Address ………………. Quốc tịch/Nationality.………………………

Tên và số lượng/Description and quantity ……………………………………

Có xác nhận của cơ quan có thẩm quyền xác nhận xuất xứ vật phẩm không? Is there an official letter of the authority confirming the origin of this products?

Có/Yes □ Không/No □

Có văn bản đồng ý của Bộ Y tế không?/Is there a Ministry of Health’s letter of no objection?

Có/Yes □ Không/No □

Địa chỉ xuất phát/Departure address …………………………………………

Được vận chuyển qua cửa khẩu/Transported through check point …………..

Địa chỉ nơi đến/Arrival address ………………………………………………

Mục đích nhập, xuất khẩu/Purpose of import, export …………………………

………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời khai này/ I certify that the declaration given on this form is correct and complete to the best of my knowledge and belief.

Ngày ... tháng ... năm ………..

Date (dd/mm/yy)

Người khai (ký, ghi họ và tên)

Signature and fullname of the declarant