Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ (Mẫu số 01 - Quyết định 148/2026/QĐ-UBND của UBND Thành phố Hà Nội)

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

Đầu tư, nâng cấp và vận hành hạ tầng khoa học công nghệ,

đổi mới sáng tạo và chuyển đổi số

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Hà Nội

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Tên tổ chức: .........................................................................................................

2. Loại hình tổ chức:

a) Tổ chức thuộc thành phố Hà Nội
☐ Cơ quan, đơn vị sự nghiệp công lập thuộc thành phố Hà Nội.
☐ Doanh nghiệp do thành phố Hà Nội nắm giữ 100% vốn điều lệ.
☐ Tổ chức khác thuộc thành phố Hà Nội theo quy định (ghi rõ): ..................

b) Tổ chức công lập không thuộc thành phố Hà Nội
☐ Cơ sở giáo dục đại học công lập.
☐ Cơ sở giáo dục nghề nghiệp công lập.
☐ Tổ chức khoa học và công nghệ công lập.
☐ Doanh nghiệp nhà nước không thuộc thành phố Hà Nội.

c) Tổ chức ngoài công lập
☐ Cơ sở giáo dục đại học.
☐ Tổ chức khoa học và công nghệ ngoài công lập.
☐ Doanh nghiệp tư nhân
☐ Tổ chức khác (ghi rõ): ..................................................................................

3. Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ hoặc giấy tờ pháp lý tương đương:

Số: ...........................................................Ngày cấp: .........................................

Cơ quan cấp: ......................................................................................................

4. Địa chỉ trụ sở chính: .............................................................................................

Địa chỉ chi nhánh tại Hà Nội (trường hợp tổ chức không đặt trụ sở chính tại Hà Nội): ……

5. Mã số thuế: ...........................................................................................................

6. Người đại diện theo pháp luật/ người đứng đầu tổ chức:

- Họ và tên: ........................................................................................................

- Số CCCD/định danh cá nhân/ hộ chiếu: ...........................................................

- Chức vụ: ..........................................................................................................

- Điện thoại: .......................................................................................................

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Nội dung đề nghị hỗ trợ:

☐ Đầu tư mới hạ tầng.

☐ Nâng cấp hạ tầng.

☐ Đầu tư mới và hỗ trợ chi phí vận hành hạ tầng trong thời gian được hưởng hỗ trợ theo quy định.

2. Tên hạ tầng đề nghị hỗ trợ: ...................................................................................

3. Địa điểm triển khai: ..............................................................................................

4. Loại hạ tầng đề nghị hỗ trợ

☐ Hạ tầng khoa học và công nghệ

☐ Hạ tầng đổi mới sáng tạo

☐ Hạ tầng số

5. Lĩnh vực/công nghệ của dự án:

☐ Thuộc danh mục lĩnh vực trọng điểm về khoa học và công nghệ của Thủ đô.

☐ Thuộc danh mục công nghệ chiến lược ưu tiên do Ủy ban nhân dân Thành phố ban hành.

Tên lĩnh vực/công nghệ: ...........................................................................................

6. Mục tiêu đầu tư mới/ nâng cấp hạ tầng: .................................................................

III. QUY MÔ VÀ KINH PHÍ ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

1. Tổng mức đầu tư mới/ nâng cấp hạ tầng: ................................... đồng

2. Kinh phí đề nghị Thành phố hỗ trợ: ......................... đồng

3. Tỷ lệ kinh phí đề nghị hỗ trợ: ............... % tổng kinh phí đầu tư mới/nâng cấp.

4. Nguồn vốn đối ứng: ................................ đồng Tỷ lệ vốn đối ứng: ............. %

5. Trường hợp đề nghị hỗ trợ kinh phí vận hành:

Kinh phí vận hành dự kiến: ................................ đồng/năm

Kinh phí đề nghị hỗ trợ chi phí vận hành dự kiến: ......................... đồng/năm

Tỷ lệ đề nghị hỗ trợ: .................................................................................... %

Thời gian đề nghị hỗ trợ: .......................................................................... năm

IV. HIỆU QUẢ DỰ KIẾN

1. Hiệu quả khoa học và công nghệ: .........................................................................

2. Hiệu quả kinh tế - xã hội: .....................................................................................

3. Khả năng chia sẻ, khai thác dùng chung: ...............................................................

4. Khả năng duy trì vận hành sau thời gian được hỗ trợ:

V. Hồ sơ gửi kèm

☐ Bản thuyết minh đề nghị hỗ trợ

☐ Hồ sơ pháp lý của tổ chức đề nghị hỗ trợ

☐ Văn bản xác nhận không nợ thuế theo quy định

☐ Văn bản xác nhận không nợ đóng bảo hiểm xã hội theo quy định

☐ Tài liệu chứng minh năng lực tài chính và khả năng bố trí vốn đối ứng (nếu thuộc trường hợp phải có vốn đối ứng)

☐ Các tài liệu khác do tổ chức cung cấp để làm rõ nội dung đề nghị hỗ trợ (nếu có)

VI. Cam kết

Tổ chức đề nghị hỗ trợ cam kết:

1. Các thông tin trong hồ sơ là trung thực, chính xác và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai.

2. Thực hiện đúng các quy định của Nghị quyết số 25/2026/NQ-HĐND và Quyết định của Ủy ban nhân dân Thành phố.

3. Sử dụng kinh phí hỗ trợ đúng mục đích; thực hiện đầy đủ chế độ báo cáo, kiểm tra, giám sát và nghiệm thu theo quy định.

4. Duy trì, vận hành, khai thác và chia sẻ hạ tầng theo thời gian cam kết; sử dụng kinh phí đúng mục đích và thực hiện nghĩa vụ hoàn trả kinh phí hỗ trợ trong trường hợp thuộc diện thu hồi theo quy định của Nghị quyết số 25/2026/NQ-HĐND, Quyết định của Ủy ban nhân dân Thành phố và quy định của pháp luật./.