Mẫu BẢN KHAI AN NINH TÀU BIỂN (Mẫu số 41 - Văn bản hợp nhất 02/VBHN-BXD của Bộ Xây dựng)

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 02/VBHN-BXD Bộ Xây dựng Ban hành 20/03/2025 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 41

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Socialist Republic of Vietnam

Independence - Freedom - Happiness

BẢN KHAI AN NINH TÀU BIỂN

SHIP’S SECURITY NOTIFICATION

1. Tên tàu: Name of ship		2. Quốc tịch tàu Flag state of ship		3. Hô hiệu Call-Sign
4. Tổng dung tích Gross tonnage	5. Loại tàu: Type of ship	6. Số lượng thuyền viên: No.of crew
7. Thời gian dự kiến đến cảng: ETA:		8. Số IMO: IMO No.
9. Mục đích đến cảng: Bốc/Dỡ/Tiếp nhiên liệu/Sửa chữa/Mục đích khác (gạch bỏ từ thích hợp) Purpose of Call: Loading / Discharging / Bunkering / Shipyard / Others (Delete as appropriate) Nếu là mục đích khác nêu rõ: If others, please specify purpose:
10. Tên khu vực neo đậu hoặc cầu cảng mà tàu sẽ đến: Name of anchorage or port factility your ship in bound for:
11. Tên Đại lý tàu biển tại Việt Nam: Name of Ship Agent in Vietnam: Tel No: Fax No:
12. Tàu có GCN quốc tế về an ninh tàu biển (ISSC) không? Does your ship possess a valid International Ship Security Certificate (ISSC)? Có/Không (gạch bỏ từ thích hợp) Yes/No (Delete as appropriate) Nếu câu trả lời là “Có” thì nêu chi tiết tại các câu hỏi 13, 14 If answer if ‘Yes’ give details in Q13 and Q14.
13. Tên cơ quan cấp ISSC: Name of issuing authority for the ISSC
14. Ngày cấp ISSC Date of issue of the ISSC			15. Ngày ISSC hết hạn: Date of expiry of the ISSC
16. Cấp độ an ninh hiện tại của tàu: Current security level of the ship
17. Mười cảng mà tàu đã ghé vào gần nhất, ngày đến, ngày đi và cấp độ an ninh tàu đã áp dụng khi thực hiện giao tiếp giữa tàu biển và cảng biển: Last 10 ports of call, including arrival / departure dates and the security level at which the

ship operated at these ports where it has conducted a ship / port interface
	Cảng Port	Ngày đến Arrival	Ngày đi Departure	Cấp độ an ninh Security Level

18. Trong thời gian thực hiện bất kỳ giao tiếp giữa tàu biển và cảng biển được để cập tại câu hỏi 17 trên đây, tàu biển có áp dụng biện pháp an ninh đặc biệt hoặc biện pháp an ninh bổ sung nào không? Were there any special or additional security measures taken during any ship/port interface at the ports mentioned in Q17? Có/Không (gạch bỏ từ thích hợp) Yes/No (Delete as appropriate) Nếu câu trả lời là “Có” thì nêu chi tiết; If answer is “Yes”, give detail:
19. Trong thời gian thực hiện bất kỳ giao tiếp giữa tàu biển và tàu biển được đề cập tại câu hỏi 17 trên đây, tàu biển có duy trì biện pháp an ninh thích hợp không? Were there appropriate ship security measures maintained during any ship-to-ship activity interface at the ports mentioned in Q17? Có/Không (gạch bỏ từ thích hợp) Yes/No (Delete as appropriate) Nếu câu trả lời là “Có” thì nêu chi tiết: If answer is “Yes”, give detail:
Chữ ký của Thuyền trưởng/Chủ tàu/Đại lý tàu:………………… Signature of Master/Shipowner/Agent Họ tên của Thuyền trưởng/Chủ tàu/Đại lý tàu:………………. Name of master/Shipowner/Agent
Vị trí hiện tại: Vĩ độ.........................................................................; Kinh độ:…………………… Present position: Latitude Longitude

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Văn bản hợp nhất 02/VBHN-BXD
a) Bản khai an ninh tàu biển theo Mẫu số 41 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này: Đối với tàu biển chở hàng có tổng dung tích từ 500 trở lên, tàu chở khách và giàn khoan di động ngoài khơi hoạt động tuyến quốc tế, chậm nhất 24 giờ trước khi tàu dự kiến đến vị trí dự kiến đến cảng;