Mẫu GIẤY KHAI BÁO Y TẾ (Mẫu số 33 - Văn bản hợp nhất 02/VBHN-BXD của Bộ Xây dựng)

Mẫu số 33

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ

THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT

Health Quarantine Declaration of Corpse, Bones, Body, Body ash

Họ tên người khai/Name of declarant: …………………………………………

Địa chỉ/Address …………………………………………………………………

Quan hệ với người chết/Declarant's relation to deceased ………………………

Họ tên người chết/Name of deceased ……………………………………………

Nam/Male □ Nữ/Female □

Ngày sinh/Date of birth …………………. Ngày chết/Date of death ……………

Quốc tịch/Nationality …………………… Nơi chết/Place of death ……………

Nguyên nhân chết (nếu là thi thể/Cause of death (for corpse only) ……………

Chuyển từ/Transported from …………………… Đến/Arrival ………………….

Có xác nhận của tổ chức y tế nơi xuất phát xác nhận điều kiện khâm liệm thi thể không?/Is there an official letter or local of authorized health unit confirming on sanitary of corpse?

Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời khai này/I certify that the declaration given on this form is correct and complete to the best of my knowledge and belief.

Ngày ... tháng ... năm

Date (dd/mm/yy)

Người khai (ký, ghi họ tên)

Signature and fullname of the

declarant