Mẫu phiếu kiểm nghiệm (Mẫu số 02 - Thông tư 30/2025/TT-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu số 02: Phiếu kiểm nghiệm
Tên đơn vị chủ quản Tên cơ sở |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
PHIẾU KIỂM NGHIỆM
Số:
Mẫu để kiểm nghiệm:
Cơ sở sản xuất:
Cơ sở nhập khẩu (đối với thuốc nước ngoài):
Số lô: Ngày sản xuất: Hạn dùng:
Số giấy đăng ký đăng ký lưu hành hoặc số giấy phép nhập khẩu:
Nơi lấy mẫu (gửi mẫu):
Người lấy mẫu (gửi mẫu):
Yêu cầu kiểm nghiệm (ghi rõ nội dung, số, ngày, tháng, năm của biên bản lấy mẫu hoặc giấy tờ kèm theo)
Ngày tháng năm nhận mẫu:
Số đăng ký kiểm nghiệm:
Người giao mẫu: Người nhận mẫu:
Tiêu chuẩn áp dụng:
Tình trạng mẫu khi nhận và khi mở niêm phong để kiểm nghiệm:
| Chỉ tiêu chất lượng | Yêu cầu chất lượng | Kết quả và kết luận |
| 1. | ||
| 2. | ||
| 3… |
Kết luận: (Ghi rõ tình trạng Lô sản phẩm đáp ứng hay không đáp ứng tiêu chuẩn chất lượng; trường hợp không đáp ứng phải ghi rõ lý do không đạt).
|
........, ngày … tháng … năm ...... Người đứng đầu đơn vị (ký tên, đóng dấu) |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Thông tư 30/2025/TT-BYT
a) Kết quả phân tích, kiểm nghiệm mẫu thuốc, nguyên liệu làm thuốc được thể hiện trên phiếu kiểm nghiệm hoặc phiếu phân tích quy định tại Mẫu số 02 và Mẫu số 03 Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.