Mẫu phiếu phân tích (Mẫu số 03 - Thông tư 30/2025/TT-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu số 03: Phiếu phân tích
Tên đơn vị chủ quản Tên cơ sở |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
PHIẾU PHÂN TÍCH
Số:
Mẫu để phân tích:
Cơ sở sản xuất:
Cơ sở nhập khẩu (đối với thuốc nước ngoài):
Số lô: Ngày sản xuất: Hạn dùng:
Số giấy đăng ký lưu hành hoặc số giấy phép nhập khẩu:
Nơi gửi mẫu:
Người gửi mẫu:
Yêu cầu phân tích (ghi rõ nội dung, số, ngày, tháng, năm của biên bản lấy mẫu hoặc giấy tờ kèm theo)
Ngày tháng năm nhận mẫu:
Số đăng ký phân tích:
Người giao mẫu: Người nhận mẫu:
Tiêu chuẩn áp dụng:
Tình trạng mẫu khi nhận và khi mở niêm phong để phân tích:
| Chỉ tiêu chất lượng | Yêu cầu chất lượng | Kết quả | |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3… |
|
........, ngày … tháng … năm ...... Người đứng đầu đơn vị (ký tên, đóng dấu) |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Thông tư 30/2025/TT-BYT
a) Kết quả phân tích, kiểm nghiệm mẫu thuốc, nguyên liệu làm thuốc được thể hiện trên phiếu kiểm nghiệm hoặc phiếu phân tích quy định tại Mẫu số 02 và Mẫu số 03 Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.