Mẫu biên bản lấy mẫu thuốc cổ truyền (Mẫu số 03A - Thông tư 32/2025/TT-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu số 03A: Biên bản lấy mẫu thuốc cổ truyền
|
Tên đơn vị chủ quản Tên cơ sở kiểm nghiệm ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| ………., ngày…… tháng…… năm 20… |
BIÊN BẢN LẤY MẪU THUỐC CỔ TRUYỀN ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẤT LƯỢNG
Giấy giới thiệu hoặc thẻ thanh tra (ghi rõ số, ngày, tháng năm, tên cơ quan cấp: ………
Họ tên, chức vụ, cơ quan của những người tham gia lấy mẫu:
1 ........................................................................................................................................
2 ........................................................................................................................................
3 ........................................................................................................................................
Tên cơ sở được lấy mẫu: ………………………………
Phân loại cơ sở được lấy mẫu: ……………………………………
Địa chỉ:…………………………….. Điện thoại: ……………………………..
| STT | Tên thuốc, hàm lượng, số đăng ký lưu hành | Lô SX, ngày SX, hạn dùng | Đơn vị đóng gói nhỏ nhất | Số lượng mẫu được lấy | Tên nhà sản xuất và địa chỉ | Tên nhà nhập khẩu (nếu là thuốc NK);Tên nhà phân phối | Nhận xét tình trạng lô thuốc trước khi lấy mẫu |
Điều kiện bảo quản khi lấy mẫu: ………………….
Biên bản này được làm thành 03 bản: 01 bản lưu tại cơ sở được lấy mẫu, 01 bản lưu tại cơ sở thực hiện kiểm nghiệm, 01 bản lưu tại ………. (cơ quan quản lý, kiểm tra chất lượng).
|
Người lấy mẫu (ký và ghi rõ họ tên) |
Đại diện cơ sở được lấy mẫu (ký và ghi rõ họ tên) |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.