Mẫu báo cáo việc lấy mẫu kiểm tra chất lượng thuốc cổ truyền/ vị thuốc cổ truyền/ dược liệu (Mẫu số 06 - Thông tư 32/2025/TT-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu số 06: Báo cáo việc lấy mẫu kiểm tra chất lượng thuốc cổ truyền/ vị thuốc cổ truyền/ dược liệu
|
Tên đơn vị chủ quản Tên cơ sở báo cáo ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| Số .... | ........ , ngày …… tháng …… năm ..... |
BÁO CÁO VIỆC LẤY MẪU KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG THUỐC CỔ TRUYỀN/ VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN/ DƯỢC LIỆU
Kính gửi: Bộ Y tế (Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền)
| Tên và địa chỉ cơ sở sản xuất | Tên nước sản xuất | Tên sản phẩm (dạng bào chế), HL | SĐK hoặc GPNK hoặc Số công bố TCCL | Số lô, NSX, HD | Quy cách đóng gói; ĐVT (đơn vị đóng gói nhỏ nhất) | Số lượng nhập khẩu (*) | Tên, Sđt cơ sở đăng ký (*) | Tên, Sđt cơ sở nhập khẩu | Tên, Sđt cơ sở ủy thác NK (nếu có) (*) | Tên, Sđt (các) cơ sở phân phối cấp 1 (nếu có) (*) | Ngày nhập khẩu (*) | Tên, Sđt cơ sở lấy mẫu và cơ sở kiểm nghiệm | Ngày lấy mẫu | Ngày ban hành PKN | Kết quả kiểm nghiệm (đạt/không đạt) |
(*) Cơ sở lấy mẫu & cơ sở kiểm nghiệm không báo cáo những nội dung này.
|
Nơi nhận: - Như trên; - Lưu:… |
........, ngày......tháng.....năm ... Thủ trưởng đơn vị (ký tên, đóng dấu) |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm b Thông tư 32/2025/TT-BYT
b) Có báo cáo việc lấy mẫu kiểm tra chất lượng theo quy định tại Mẫu số 06 Phụ lục I ban hành kèm Thông tư này, kèm theo bằng chứng chứng minh việc thực hiện kiểm nghiệm đối với tất cả các lô thuốc cổ truyền, vị thuốc cổ truyền, dược liệu cùng tên với vị thuốc cổ truyền, dược liệu vi phạm chất lượng khi sản xuất, nhập khẩu vào Việt Nam theo quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 3 Điều 10 Th…
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.